医学论文：浅谈胆石病的临床护理.docVIP

浅谈????【摘要】??胆石病是指发生在胆囊和胆管的结石，是胆道系统的常见病、多发病。据全国多份调查结果，自然人群中患病率为5.6%。据随着我国居民生活水平的提高，人口老龄化，胆道结石患者日益增多，约占老年外科疾病的10.72%。 ????【关键词】??胆石病??手术??护理 ????临床资料 ????一般资料：随机选择2008年1月～2009年12月在我科住院实施手术治疗的老年胆石症患者共108例，其中男47例，女61例；最大年龄86岁，平均76±3.23岁；行胆囊切除74例，胆囊切除+胆总管探查34例。现将护理体会报告如下： ????【病因】 ????(一)胆囊结石??? ????是综合因素所致。目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态而沉淀析出和结晶形成结石。临床上80％以上的胆囊结石为胆固醇结石。另外胆囊收缩能力减低，胆囊内胆汁淤滞也有利于结石形成。 ????(二)胆管结石 ????继发性胆管结石为胆囊结石排入胆总管所致，多为胆固醇结石，而原发性胆管结石多为胆色素结石或混合性结石。其重要原因是胆管感染，常见菌为大肠杆菌、变形杆菌、厌氧菌等，也包括肠道寄生虫引起的胆管感染。感染和结石互为因果。 ????【病理】 ????(一)胆囊结石 ????可引起胆囊炎症；结石嵌顿于胆囊颈导致胆囊积液(白胆汁)、积脓、坏死、穿孔等；胆囊结石嵌顿或巨大结石可压迫肝总管引起狭窄或胆囊胆管瘘，临床上出现梗阻性黄疸，称?mirizzi综合征。进入胆总管的结石可引起胆源性胰腺炎。 ????(二)胆管结石 ????肝外胆管结石的病理变化主要有：胆管梗阻；继发胆管感染，脓性胆汁严重时可引起脓毒症；胆管出血；胆源性肝脓肿；胆汁性肝硬化；急性或慢性胆源性胰腺炎等。肝内胆管结石常分布于肝内各级胆管，主要可引起肝内胆管狭窄、肝内感染、胆管炎等，临床治疗困难，结石易复发。 ????【临床表现】 ????胆石病人病人因结石位置不同，所产生的临床表现也不尽相同。 ????(一)胆囊结石 ????20％～40％的胆囊结石可终生无症状，而在其他检查、手术时被偶然发现，称为静止性胆囊结石。也可表现为胆绞痛或急性胆囊炎。有症状胆囊结石主要表现为： ????1.消化不良等胃肠道症状??大多数仅在进食后，特别是进油腻食物后，出现上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀、嗳气等，常被误诊为“胃病”。 ????2.胆绞痛是其典型表现??疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩岬部和背部放射，多伴有恶心、呕吐。 ????3.发热??如胆囊积脓、坏死穿孔，常出现寒战、高热。 ????4.黄疸??少见，并发mirizzi综合征时可出现阻塞性黄疸。 ????5.体格检查??墨菲(murphy)征阳性，胆囊或胆囊周围炎症明显时右上腹可出现肌紧张和反跳痛。 ????(二)肝外胆管结石 ????其临床表现取决于梗阻和继发感染的程度。 ????1.夏柯(charcot)三联征??即腹痛(胆绞痛)、寒战高热、黄疸。腹痛发病急，位于上腹部及剑突下，多为绞痛，呈阵发性或持续性阵发加剧，可向右肩背部放射，伴恶心、呕吐。寒战高热常在绞痛之后，体温可高达40～4l，一般为弛张热。黄疸为结石梗阻所致，胆管感染时黄疸加重明显，当症状缓解后，黄疸一般渐减轻消退。 ????2.中毒性休克??在典型charcot三联征基础上又出现休克和精神症状，即雷诺(reyonlds)五联征，已成为急性梗阻性化脓性胆管炎(aosc)，亦称急性重症胆管炎(acst)。此症发展迅速，如不及时抢救，可在短时期内死亡。 ????3.体格检查??剑突和右上腹可有深压痛，严重者可出现不同程度范围的腹膜刺激证，肝区叩击痛。胆囊可肿大被触及，有触痛。 ????(三)肝内胆管结石 ????合并肝外胆管结石时，其表现和肝外胆管结石相似。 未合并肝外胆管结石者，可多年无症状或仅有肝区和背部腹痛不适。如发生梗阻和继发感染则出现寒战或高热，甚至出现aosc表现。除双侧胆管均有梗阻，一般不会发生明显黄疸。肝内感染重时可引起胆源性肝脓肿。晚期发生胆汁性肝硬化，可引起门静脉高压症。体检主要表现为肝呈不对称性肿大，肝区有压痛和叩击痛。 ????【诊断要点】 ????根据不同的胆石病的临床表现，一般诊断不难，但下列检查有助于指导治疗和鉴别诊断。包括腹部b超、经皮肝穿刺胆管造影(ptc)、内镜逆行胰胆管造影(ercp)、ct、mri或磁共振胆胰管造影(mrcp)等；术中及术后胆管造影、胆管镜检查对指导治疗的均有帮助。 【处理原则】 ????(一)胆囊结石 ????行胆囊切除术，可开腹或经腹腔镜胆囊切除术。 ????(二)肝外胆管结石 ????以手术治疗为主。原