临床药师参与临床会诊的实践与体会.doc

临床药师参与临床会诊的实践与体会 张 鹏 刘 瑢 (宁夏医科大学附属医院药剂科 宁夏银川市 750004) ［摘要］目的：通过参与1例再障伴泌尿系统反复感染患者用药方案的制定，探讨临床药师会诊的方法和体会。方法：对我院临床药师参与会诊实践和体会进行分析和总结。结果：临床药师在参与会诊时，根据患者病情特点,提供用药方案,提高了临床药物治疗的效果。结论：参与临床会诊可发挥临床药师在药物治疗方面的优势，同时有利于临床药师综合素质的培养。 [关键词]　临床药师；会诊；体会 我院是集医疗、教学、科研、预防保健和干部保健等职能于一体的三级甲等医院，是西北地区最早开展临床药师工作的单位之一。自从2007年和2010年分别被卫生部批准为“首批开展临床药师制试点医院”和“卫生部临床药师培训基地40mg一日三次，治疗3周后，患者病情得到较好控制，随出院继续该方案治疗。2个月前因尿频、尿急、尿痛伴肛门坠涨入住泌尿外科。实验室检查：血常规：WBC：13.7×109/L，N%：83.2%，RBC:4.09×10～12/L，HGB:126.0g/L，PLT:214.0×109/L，中性粒细胞相对值61.8％，中性粒细胞绝对值6.63×109/L。尿普通培养无细菌生长，尿中白细胞(+++)，蛋白质(+)，隐血(+)。被诊断为“泌尿系感染” 。给予：头孢哌酮他唑巴坦 2.0g bid静滴15天，效果不明显。同时患者出现高热体温达39.5℃，夜间睡眠差、尿频、尿急、尿痛伴排尿有脓性分泌物。医嘱改为静滴头孢曲松 4g，qd，10天，症状任然没有明显好转。随泌尿外科邀请临床药师会诊制定治疗方案。 二、临床药师病情分析 临床药师通过查阅患者血液科和泌尿外科住院病历发现，患者住院期间血红蛋白和血小板计数一直偏低，且一直在口服免疫抑制剂，糖皮质激素和雄激素，用于治疗纯红细胞性再生障碍性贫血。患者在泌尿外科抗感染治疗15天后仍然出现高热，夜间睡眠差、尿频、尿急、尿痛症状加重且排尿有脓性分泌物，实验室检查血常规显示白细胞和中性粒细胞均较高，血红蛋白和血小板计数较低。 临床药师分析患者发生泌尿系感染存在四方面原因：第一、免疫抑制剂的应用，导致患者免疫功能低下，机体屏障结构受损，防御功能降低，从而造成外源性或内源性病原菌侵入机体引发感染。第二、糖皮质激素的应用，可通过多种途径导致患者机体免疫异常，使机体对细菌、真菌感染的易感性增强，进而导致各种感染。第三、由于患者住院时间较长且多次转科接触病原菌的机会增大，易发生感染。第四、由于患者在医院内、外频繁更换多种抗菌药物引发细菌产生更难治性耐药菌株[2]。基于以上四方面原因临床药师查阅资料后发现男性泌尿系感染临床表现为局部疼痛，排尿困难，尿频，尿急。泌尿系感染反复发作的最常见病原菌为：大肠埃希菌占80%，其次为克雷伯菌属、肠杆菌属、变形菌属、肠球菌属、表皮葡萄菌和金葡菌；非特异性泌尿系感染，最常见病源菌为衣原体或混合感染。该患者曾经使用过多种头孢类抗生素，尤其是头孢哌酮他唑巴坦和头孢曲松都是针对肠杆菌属有强大的抗菌活性，但是疗效不好，所以非特异性泌尿系感染不应排除。研究资料表明：沙眼衣原体是男性泌尿系常见致病菌。潜伏期1-3周，临床表现为尿道黏液性或粘液脓性分泌物，并伴有尿痛、尿道不适等症状。一旦检出沙眼衣原体就可以针对病因进行治疗。 三、临床药师会诊意见 临床药师会诊建议：患者首先进行早晨中段尿液和脓性分泌物培养和尿液淋球菌、衣原体及支原体检查。同时建议选择在泌尿系统组织浓度高，具有较好的细胞穿透力且对纯红细胞性再生障碍性贫血疾病影响很小的氟喹诺酮类药物乳酸环丙沙星注射液和对支原体、衣原体感染或混合感染有高度敏感的阿奇霉素作为治疗用药。乳酸环丙沙星注射液，静滴每次0.6g，每日一次；阿奇霉素片，口服前三天，每日1.0g，后2天，每日0.5g，间隔5天为一个疗程。并嘱咐每5天进行一次血常规和生化全套检查，监测血红蛋白和血小板计数变化情况。医生采纳。三天后临床药师查阅病历尿培养结果回报为沙眼衣原体感染。临床药师考虑治疗方案正确，建议继续维持原治疗方案。7天后主管医生表示患者尿道口粘液脓性分泌物消失，尿频、尿急、尿痛症状缓解。再次请临床药师会诊如何进行下一步治疗？临床药师考虑患者尿培养结果为沙眼衣原体感染。该病原体具有生命周期较长的独特生理学性质，所以抗菌药物疗程应延长。因此，建议医生对于沙眼衣原体在使用抗生素治疗时，不应以症状基本消失而停用治疗药物，这样容易影响疗效或复发，应该足量足疗程。建议继续按照上述治疗方案再用药7天。 治疗第十四天时，主管医生表示患者尿频、尿急、尿痛症状已经完全消失且夜间睡眠较好。临床药师建议再行晨尿淋球菌、衣原体和支原体检查。三天后患者尿培养结果显示为沙眼衣原体弱阳性。临床药师建议再巩固治疗3天，给予静