临床药师指导静脉用药调配案例分析2.doc

临床药师指导静脉用药调配案例分析 胡光煦 摘要：目的 探讨临床药师在静脉用药配伍方面的指导作用。方法 通过中药注射剂不合理使用，抗生素不合理使用，含钾离子药物使用，维生素C与维生素K1的配伍使用，脂肪乳与电解质配伍使用几个案例的分析，提出不合理调配原因及正确的调配方法。结果与结论 临床药师针对临床需要发挥药学专长，可提高药物治疗水平，促进药物治疗的有合理性、有效性及安全性。 关键词：临床药师；静脉用药；案例分析 临床药学的工作核心是合理用药，临床药师的使命是提供药学服务。美国医院的药师协会对药学服务的定义为：以患者为中心的全方位服务，以推进社会用药的合理性、提高人们的健康水平、降低卫生资源的消耗为目的。临床药师可通过多重途径提供临床服务。我院临床药师除了专科定点下临床服务外，临床药师还以静脉用药调配中心（PIVAs）为依托，为临床提供临床用药调配方面的服务。在此以具体的临床实例阐述临床药师在呼吸科药学服务中发挥的作用 1.中药注射剂的不合理使用 1.1舒血宁注射液的溶媒选择及与抗生素的联合应用 例：0.9%氯化钠注射液250ml＋舒血宁注射液 6支 静滴 0.9%氯化钠注射液250ml＋注射用头孢他啶 3.0g 静滴 【药师提示】 舒血宁注射液为银杏叶经提取制成的灭菌水溶液，具有扩张血管改善微循环见过敏本品不宜与抗癌药、止血药、抗酸药、阿托品、细胞色素、维生素Bl、维生素B6、麻黄碱、络贝宁、士的宁、雄性激素等药联合使用。2.本品不宜与中药藜芦同时使用。3.本品与抗生素、、肝素、东莨菪碱、酚妥拉明、硫酸镁等联合使用，可产生协同作用及减少药物某些不良反应。本品不宜与其它药物在同一容器内混合使用。本品是中药制剂，保存不当可能影响产品质量。使用前必须对光检查，如发现药液出现浑浊、沉淀、变色、漏气或瓶身细微破裂者，均不能使用。）β-内酰胺环水解，青霉素亦不能与以乙醇为溶媒的药物配伍使用，如氢化可的松、氯霉素等直接配伍， 4 其他 4.1含钾离子药物联合使用及钾离子浓度问题（2例） 例：复方氯化钠注射液500ml＋维生素C注射液2.0g＋维生素B6注射液0.2g ＋门冬氨酸钾镁注射液 10ml＋氯化钾注射液10ml 静滴 例：果糖注射液250ml＋氯化钾注射液1.0g＋肌苷注射液0.4g＋三磷酸腺苷注射液40mg 静滴 0.9%氯化钠注射液100ml＋安赛玛（多索茶碱 因此，低血钾患者不宜使用复方氯化钠注射液为溶媒给患者补钾。 临床补钾需注意以下几个问题： 1、补钾前必须了解患者心脏传导功能和肾脏排尿功能。心脏传导阻滞者应慎用或禁用。肾脏排尿量很少或无尿时应先改善肾排尿功能至正常，在补钾过程中，尿量有减少的趋势，应及时减慢滴注速度，当尿量减少至20ml/h以下时，应立即停止滴注，即所谓见尿补钾。 2、静滴补钾的速度和浓度一般用法为将10%氯化钾注射液10～15ml加入5%葡萄糖液500ml中滴注。一日补钾量为3～4.5g。体内缺钾引起的严重快速室性异位心律失常(如尖端扭转型室性心动过速，短暂、反复发作多形性室性心动过速、心室扑动等威胁生命的严重心律失常)，补钾浓度要高(可达0.5%，甚至1%)、滴速要快，以1.5g/h(20mmol/h)滴注，补钾量可达一日10g或更高。如病情危急，补钾浓度和速度可超过上述规定，但需严密动态观察血钾及心电图等，防止高钾血症发生。 3、需钾量较大的低血钾患者，应用葡萄糖和胰岛素（即极化液）静滴，血钾将随葡萄糖大量进入细胞内合成糖原，这样既能较快地纠正细胞内缺钾，又能防止发生高血钾。 4、氯化钾不得与以下药物混合静滴：两性霉素B、红霉素、万古霉素、磺胺嘧啶钠、肾上腺素、ACTH、氢化可的松、罗通定、水解蛋白、硫喷妥钠。 合用含钾药物和保钾利尿药时，发生高钾血症的机会增多，尤其是有肾功能不全者。同时滴注库存血(血液库存10日以下含钾为30mmol/L，库存10日以上含钾可达65mmol/L)时，发生高钾血症的机会也增多，应予注意。 血管紧张素转换酶抑制剂、环孢素、肝素可抑制醛固酮合成或分泌，减少尿钾排泄，与氯化钾合用时易发生高钾血症。抗胆碱药物、非甾体类抗炎药与本药同服时，可加重本药的胃肠道刺激症状。肾上腺糖皮质激素、肾上腺盐皮质激素和促皮质素(ACTH)，因可促进尿钾排泄，合用时可降低本药疗效。 4.2维生素C和维生素K1配伍使用问题（2例） 例：5%葡萄糖注射液250ml＋维生素C注射液2.0g＋维生素K1注射液30mg 静滴 【药师提示】 实验研究显示[10]采用高效液相色谱法测定维生素K1在葡萄糖注射液中与维生素B6、氯化钾、维生素C和雷尼替丁分别配伍后，4组配伍溶液中维生素K1含量均明显下降。通过该实验证实，维生素C与氯化钾配伍后，维生素K1含量急剧下降；维生素K1与雷尼替丁配伍会出现杂