临床药师参与1例十二指肠溃疡导致出血的患者的治疗体会.docVIP

临床药师参与1例十二指肠溃疡导致出血的患者的治疗体会 苏丹，辛华雯 （湖北省武汉市广州军区武汉总医院临床药理科，湖北武汉，430070） 摘要：目的：探讨临床药师如何在药物治疗中发挥作用。方法：回顾性分析临床药师参与1例十二指肠溃疡导致出血的患者的药物治疗全过程。结果：临床药师在临床中开展工作，可以从药物选择、对患者的用药教育、药物不良反应等方面寻找切入点。结论：临床药师在药物治疗中起到了一定的积极作用。 关键词：临床药师；十二指肠溃疡；治疗体会 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血[1]。主要表现为呕血、便血和不同程度的周围循环衰竭。消化性溃疡引起上消化道出血是临床常见急症之一，其出血量大，出血速度快，常危及患者的生命，及时确诊与有效治疗是降低病死率的关键。现将笔者参与1例十二指肠溃疡导致出血的患者的治疗体会总结如下，就临床药师在开展临床工作的切入点与同行们探讨。 1. 临床资料 患者，女，22岁，因“呕吐咖啡色液体7小时”于2011年2月12日急诊入院。患者11日晚因打喷嚏服用“速效伤风胶囊”2粒，12日下午16时进食后觉头昏不适，未予以重视；17时许头昏症状加重，伴心慌，后出现恶心、呕吐数次，呕吐非喷射状，初为所进食物，后逐渐出现咖啡色液体，最后1次有少量暗红色液体相混，无血凝块，量不详，伴全身乏力，出冷汗。发病以来，患者精神差，未进食，大便未解，小便正常，无咳嗽、咳痰。患者平素体质一般，曾于12岁时患有“上消化道出血”（具体不详），未行系统检查治疗。 体格检查：体温36.2℃，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。辅助检查：血常规：白细胞11.8×109/L，中性粒细胞百分率81%，淋巴细胞百分率13.9%，红细胞计数3.30×1012/L，血红蛋白97g/L；肾功能：尿素10.83mmo/L；患者入院后第3日行胃镜检查示：十二指肠球部溃疡并出血，浅表性胃炎伴胆汁反流。 诊断：1. 上消化道出血 2. 十二指肠球部溃疡 3. 胃炎 4. 上呼吸道感染 入院后主要治疗药物：注射用奥美拉唑钠40mg，ivgtt，1/8h（后改为40mg，ivgtt，qd）；注射用尖吻蝮蛇血凝酶1单位，iv，1/24h；去甲肾上腺素20mg+生理盐水250ml，分次口服；奥硝唑氯化钠注射液1g，ivgtt，qd；注射用头孢孟多酯钠1.5g，ivgtt，bid。 出院带药：以下药物服用一周：洛赛克（奥美拉唑片）20mg，po，bid；阿莫西林胶囊1g，po，bid；克拉霉素缓释胶囊250mg，po，bid。以下药物继续服用5周：洛赛克（奥美拉唑片）20mg，po，qd。 2. 用药方案分析 根据患者症状、查体以及辅助检查结果，医生对患者的诊断明确。 患者入院前曾呕吐咖啡色液体，存在大量出血，加之患者曾患有“上消化道出血”，因此需要立即给予止血、抑酸治疗。患者还存在上呼吸道感染症状，且血象较高，入院后给予抗炎治疗。上消化道出血的患者需要禁食禁水，因此还需要给予患者补液及营养支持治疗。 2.1 止血药物的选择 患者入院前最后1次曾呕吐出少量暗红色液体，但患者诉有鼻塞症状，因此不能行胃镜检查。患者凝血功能正常，但红细胞和血红蛋白有下降的趋势，考虑可能仍存在活动性出血，故给予尖吻蝮蛇血凝酶1单位静注。入院后，患者未再呕吐，生命体征平稳。第3日鼻塞症状消失后行胃镜检查，提示十二指肠球部溃疡并出血，浅表性胃炎伴胆汁反流。根据《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）》[2]，治疗上消化道出血首选抑酸药物。去甲肾上腺素可收缩血管，使食管和胃内血管收缩产生局部止血作用。从经济上考虑，第3日停用尖吻蝮蛇血凝酶，而改为口服去甲肾上腺素加生理盐水。 2.2 抑酸药物的选择 抑酸治疗是治疗消化性溃疡的关键措施。抑酸药能降低胃内酸度，抑制胃蛋白酶活性，增强血小板凝聚性，促进血液凝固，防止血块溶解，达到止血和防止再出血的目的，同时又可以促进溃疡愈合。临床上，对消化性溃疡引起的出血常规予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，后者在提高及维持胃内pH值的作用优于前者。奥美拉唑特异性地作用于胃粘膜壁细胞，为H+-K+-ATP酶抑制剂，对胃酸分泌有明显抑制作用，起效迅速能特异性地抑制壁细胞顶端膜构成的分泌性微管和胞浆内的管状泡上的H+、K+-ATP酶，从而有效地抑制胃酸的分泌。~4天恢复正常。（5）发热，一般不超过38.5℃，可持续3~5天。以下情况易引起误诊：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服用某些药物（如铁剂、铋剂）和食物（如动物血等）也能引起粪便发黑。上消化道出血治疗措施：(1)急救措施：快速建立静脉通路，补充血容量；（2）止血措施：去甲肾上腺素加冰盐水口服