ICU临床药师融入临床治疗团队实践经验2.docVIP

ICU药师融入临床治疗团队的实践与经验 张伟霞 杨婉花 上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科，上海 200025 用药安全问题是医疗安全问题的重要组成部分，一系列合理用药文件的发布，日益显示出卫生部对于临床药师工作的重视。但目前国内还没有完善的临床药学教育，医护人员对药师的认可度有限。如何融入到治疗团队中，让医护人员接受药师的工作，是目前摆在众多临床药师面前的一个问题。作为目前近几年培养出来的临床药师，医学知识掌握的深度不如医生，医疗实践经验没有医生丰富，专科药物的应用不如专科医生熟练。但如果从我们擅长的药代动力学研究，特别是药物治疗监测方面开始开展工作，发挥出药师的作用，逐渐让医生觉得药师在整个医疗团队中是有作用的，是有益于临床工作的。以下即为本人在ICU中开展临床药学工作的经历为例，阐述从专业特点即药代动力学入手，融入治疗团队的一种方法。 1. 以万古霉素血药浓度监测作为切入点 万古霉素是20世纪50年代问世的三环糖肽类抗感染药。近年来，由于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、肠球菌等引起的感染发生率逐年升高，使万古霉素的临床应用日渐增多。但由于其肾毒性、耳毒性，以及个体间药动学差异，需要对万古霉素进行治疗药物浓度监测，以达到提高疗效和减少毒副反应发生的目的。但临床上一些医生，特别是低年资的医生对血药浓度的监测工作是一知半解的，体现在药物剂量的把握，给药时间间隔的确定，进行血药浓度检测的采血时机，血药浓度数据获得后的分析和用药的调整等方面。 以患者王某为例，该患者为男性，46岁，体重80kg，以重症急性胰腺炎收治，入院一个月后左侧锁骨下静脉导管培养为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，医生按常规给予万古霉素1.0g，每12h给药一次。此时药师应该提出建议，万古霉素应该按体重进行给药，根据该患者的体重，目前的给药方案可能达不到治疗浓度，最好进行血药浓度监测。此时，医生会问什么时候采血监测比较好，药师就此问题进行解释：万古霉素只要监测谷浓度即可，峰浓度与毒性和疗效没有相关性，监测意义不大[1]，由于万古霉素的半衰期为6h，在肾功能正常的情况下，首次给药后的24h～30h可达稳态血药浓度，如果按照q12h的给药方法，在第4次给药前的30分钟内采血即可获得正确的谷浓度值。医生又问，什么样的人需要进行监测，每一个服用万古霉素的患者都要进行血药浓度监测吗？药师应该作出解答：不是每一例用万古霉素的患者都需要监测，对于年龄小于60岁，体重正常，肾肌酐清除率大于40ml/min，万古霉素预计使用时间小于7天的患者可以不予血药浓度监测。但对于以下人群就需要测定稳定状态时的万古霉素谷浓度：①万古霉素使用时间超过7天；②肾功能受损，肌酐清除率小于40ml/min；③肾功能发生改变，血清肌酐值升高0.5mg/dl或者比基础值升高50％；④分布容积或肾脏清除能力发生改变的特殊人群，包括大于60岁的老年人、烧伤病人、癌症患者、肥胖病人（125%IBW） mg/L。查房时医生提出如何调整该患者剂量，药师建议增加用药剂量，因为根据美国感染病学会、美国药师学会和感染病药师学会共同推荐的万古霉素治疗指南[1]，为可能改善渗透率即提高组织渗透能力，增加最佳目标血药浓度剂量的概率，改善复杂感染的临床预后，如由金黄色葡萄球菌引起的菌血症、心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎和医院获得性肺炎，推荐万古霉素血药谷浓度为15-20 mg/L。对大多数患者而言，如果MIC值1 mg/L，当万古霉素血药浓度为15～20 mg/L ，AUC／MIC值应该会400,可达到治疗目的。对大多数肾功能正常的患者，当MIC值1 mg/I 时，需要每8～12小时给予15～20 mg/kg的万古霉素剂量来获得推荐的血药浓度。但是对于肾功能和体重正常的成年人，根据药代动力学参数估算，15mg/kg/12hr的给药剂量对应的谷浓度不可能达到15～20mg/L。并且，没有临床研究证实病人对此范围内的谷浓度的耐受性和安全性。mg/L。医生担心浓度15 mg/L会引发肾损害，鉴于该患者不是严重感染，未再进行剂量调整。药师通过对此案例治疗方案的介入，使医生感觉到药师在对于治疗药物监测方面还是有一定知识储备的，并不是对医生进行监督的，而是帮助医生的。 2. 以肥胖病人给药剂量的调整作为切入点 肥胖是现代社会的常见现象，ICU病房内经常收治一些过于肥胖的病人，对这类人群的用药需要药师的特别关注。肥胖这一病理生理改变可影响药物在组织的分布和消除，为了获得最佳给药方案，药物剂量的选择必须根据分布容积（Vd）和肌酐清除率(CrCL)的变化。肥胖可使抗生素的Vd和CrCL发生复杂变化，变化程度各异，有赖于病人特征（肥胖程度和脏器功能障碍程度），也与抗生素化学特性有关，如等电点