临床药师参与1例肝素诱导的血小板减少症会诊分析(姜赛平 浙医一院).doc

临床药师参与1例肝素诱导的血小板减少症会诊分析 姜赛平 卢晓阳 张幸国 浙江大学医学院附属第一医院，杭州 310003 摘要：1例82岁的男性患者，诊断为慢性支气管炎急性发作期、II型、慢性肺源性心脏病、急性肾功能衰竭患者，男，82岁，反复气急30余年，再发伴加重1周。患者三十余年来反复出现气急，气促，每年发作一般至次，且呈渐加重状态，近年平素能在家中活动，月前曾因症状再发在当地医院住院治疗治疗好转出院周前再次出现气急，无咳嗽，无发热，无胸痛，无呕吐等，在当地医院住院症状加重于天前行气管插管机械通气，近天出现少尿，当地行血液透析次转院治疗。37.9℃，心率90次/分20次/分151/80mmHg，意识不清，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，经口气管插管，双肺听诊呼吸音粗，可闻及湿罗音，无明显哮鸣音，律不齐，心音强弱不等，未及杂音，右颈部血透导管留置，四肢轻度浮肿。μmol/L，尿素氮 27.96mmol/L；C反应蛋白 107mg/L ；肝功能正常； 1.4 临床诊断：慢性支气管炎急性发作期、II型、慢性肺源性心脏病、急性肾功能衰竭） 图1 患者血小板变化趋势图 2. 分析与讨论 低分子肝素系由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成，具有很高的抗凝血因子Xa活性和较低的抗凝血因子IIa或抗凝血酶活性，临床上主要用于抗血栓形成和抗凝作用[1]。低分子肝素肝素所引起的不良反应主要包括肝素抵抗、出血、血栓形成、过敏反应、骨质疏松及脱发，其中最严重的并发症是肝素诱导的血小板减少症(heparin induced thrombocytopenia，HIT)[2]，若同时并有血栓形成，则称为肝素诱导的血小板减少症和血栓形成(heparin induced thrombocytopenia and thrombosis，HITT)[3]。据发病机制及临床特点HIT可分为两型：最常见的为I型，属非免疫介导反应[4]，主要发生在初次使用肝素治疗后的1～3天，血小板计数多大于100×109/L，可自行恢复。II型HIT属于自身免疫反应，多发生在肝素治疗后5～10天内，血小板计数通常低于30～55×109/L，或下降超过50%，可致血栓栓塞性并发症，称为HITT[5]，发生机理为肝素在体内能与血小板第4因子(PF4) 形成复合物，该复合物作为免疫原刺激抗体产生，抗体除与复合物结合激活补体攻击血小板致血小板减少外还可激活血小板导致血栓形成[6]。[6]。 连续性血液滤过患者为长时间维持滤器和血路有效性，对无出血倾向的患者，常选择体外肝素抗凝。低分子肝素具有个体差异小，出血反应少的优点，逐渐成为血液滤过治疗常用的抗凝方法[7]。虽然文献报道低分子肝素诱发血小板减少症较为多见[2~6]，但低分子肝素用于CRRT体外抗凝时，因其单位时间内给药量微小以及体外抗凝等诸多因素，其不良反应在临床中常被忽视。本病例在排除合并用药以及感染因素引起的血小板减少症之外，可推断为体外抗凝剂低分子肝素诱发的血小板减少伴血栓形成，并且停用CRRT之后，患者血小板即刻回升。因此，本药案提醒广大医务工作者，对于CRRT患者应同样重视体外抗凝剂低分子肝素或肝素引起的不良反应，比如血小板减少症及出血风险等，应常规对患者的血小板计数以及凝血功能进行监测，以避免抗凝剂副反应的发生。 对于低分子肝素或肝素引起的血小板减少症，若血小板计数 50×109/L，则停用肝素应慎重，因为部分患者血小板可自行恢复正常，而停用肝素可使血栓症状加重或复发。若血小板计数 50×109/L则应立即停用，数天内血小板计数即可恢复正常，且常常在停药后几小时血小板即开始升高[8]，如需继续进行CRRT治疗时，可采用无肝素抗凝法。 参考文献：[1] 杨雪梅俊辉李榕彬.低分子肝素钙注射液致不良反1例中国药物应用与监测 2007，4（6） [2] 吴志军，陈方平. 肝素诱导的血小板减少症. 中国医师杂志2003，5(l2) [3] 曹磊, 谭颖,吕继成. 肝素诱导的血小板减少症. 中国血液净化2009,8(3) [4] Chong BH，Castaldi PA．Platelet proaggregating effects of heparin：possible mechanism for nonimmune heparin associated thrombocytopenia[J]．Aust N Z J Med. 1986, 16(5):715-6. [5] Gurbuz AT，E1liott WG，Zia AA．Heparin-induced thrombocytopenia in the cardiovascular patient: diagnostic and treat