[医学][西医]考研西综冲刺内科、诊断讲.docVIP

内科学 呼吸系统疾病 第一章 肺部感染性疾病 第一节 肺炎 一、各种肺炎的比较： 肺炎球菌肺炎 葡萄球菌肺炎 克雷伯杆菌肺炎 支原体肺炎 疾病特点 青壮年，受凉、淋雨之后发病；咳铁锈色痰 年老体弱者； 咳黄色浓痰 砖红色胶冻样痰。 间质性肺炎； 特异症状为刺激性咳嗽 X线表现 大片实变阴影； 支气管充气征 空腔、空洞或液气平面 叶间隙呈弧形下坠 斑片状阴影 治疗 首选青霉素 万古霉素 — 红霉素 二、大叶性肺炎的并发症 1、感染性休克 2、胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎3、肺肉质变 三、大叶性肺炎的治疗 肺炎链球菌肺炎首选青霉素G，对于成年轻症患者，可用240万U／d，分3次肌内注射，病情稍重者，宜用青霉素G 240万～480万U／d，重症及并发脑膜炎者，可增至1000万-3000万／U／d，分4次静脉滴注。抗菌药物标准疗程通常为14天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日。 四、大叶性肺炎并发症的处理 经抗菌药物治疗后，高热常在24小时内消退，或数日内逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑肺炎链球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等其他疾病。 第二节 病毒性肺炎 一、临床表现 病毒性肺炎是一种间质性肺炎。临床症状通常较轻，小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎，表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡，甚至发生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并症，也可发生急性呼吸窘迫综合征。本病常无显著的胸部体征，病情严重者有呼吸浅速、心率增快、发绀、肺部干湿性啰音。 二、实验室和其他检查 胸部X线检查可见肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润，病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润，但大叶实变及胸腔积液者均不多见。 第三节 肺脓肿 一、肺脓肿的比较： 吸入性肺脓肿 血源性肺脓肿 致病菌 厌氧菌 金黄色葡萄球菌 临床特点 麻醉、醉酒或拔牙为诱因；咳脓臭痰 多有身体其他部位的感染灶 X线检查 空洞、液气平面 治疗 青霉素，8-12周 头孢素类、万古霉素。 二、临床表现 吸入性肺脓肿患者多有齿、口、咽喉的感染灶，或手术、醉酒、劳累、受凉和脑血管病等病史。急性起病，畏寒、高热，体温达39～40℃，伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰。可于发病后l0～14天，突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，每日可达300---500mL，静置后可分成3层。 三、治疗 （一）抗生素治疗 吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染，一般均对青霉素敏感，仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。 血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染，如为耐甲氧西林的葡萄球菌，应选用万古霉素0．5g静脉滴注，每日3～4次。 抗生素疗程为8～12周，直至X线胸片空洞和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。 （二）脓液引流 是提高疗效的有效措施。痰粘稠不易咳出者可用祛痰药或雾化吸人生理盐水、支气管舒张药以利脓液引流。身体状况较好者可采取体位引流排脓，引流的体位应使脓肿处于最高位，每日2～3次，每次l0～15分钟。 （三）手术治疗 适应证为：①肺脓肿病程超过3个月或脓腔过大(5cm以上)；②大咯血经内科治疗无效或危及生命；③伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者；④支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。 第四节 支气管扩张 一、临床表现 二、辅助检查 支气管柱状扩张典型的X线表现是轨道征；囊状扩张特征性改变为卷发样阴影。高分辨CT(HRCT)已成为诊断支扩的主要方法。 第五节 肺结核 一、结核分枝杆菌 结核分枝杆菌生长缓慢，增代时间为l4～20小时，培养时间一般为2～8周。 结核分枝杆菌菌体成分复杂，主要是类脂质、蛋白质和多糖类。 类脂质占50％-60％，其中的蜡质约占类脂质总量的50％，其作用与结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生以及结核变态反应有关。 菌体蛋白质以结合形式存在，是结核菌素的主要成分，诱发皮肤变态反应。多糖类与血清反应等免疫应答有关。 二、临床表现 (一)呼吸系统症状 1．咳嗽咳痰 是肺结核最常见症状。咳嗽较轻，干咳或少量粘液痰。有空洞形成时，痰量增多，若合并细菌感染，痰可呈脓性。若合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽。 2．咯血 约l／3～1／2的患者有咯血。咯血量多少不定，多数患者为少量咯血，少数为大咯血。 3．胸痛 4．呼吸困难 (二)全身症状 发热为最常见症状，多为长期午后潮热，部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。育龄女性患者可以有月经不调。 三、肺结核诊断 (一)影像学诊断胸部 X线检查是诊断肺结核的重要方法，可以发现早期轻微的结核病变；CT能提供横断面的图像，减少重叠影