诊断学(常见症状与诊断方法) - 呼吸困难(dyspnea).pptVIP

呼吸困难(dyspnea) 重点：心源性和肺源性呼吸困难的特点、病因、机理、临床意义及表现。 呼吸困难是指患者感到空气不足、呼吸费力；客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现紫绀，呼吸辅助肌也参与活动，并伴有呼吸频率、深度与节奏的异常。 一、肺原性呼吸困难 呼吸器官的疾病引起通气和呼气功能不良，肺活量↓缺氧、氧分压↓二氧化碳分压↑表现出呼吸费力。 (一)、吸气性呼吸困难 特点是吸气费力、显著困难，重者由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，出现“三凹征”。有时伴干咳及高调吸气性哮鸣音。 见于各种原因引起的喉、气管、大支气管的阻塞与狭窄。 (二)、呼气性呼吸困难 特点：呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢，常伴有干罗音。是由于肺泡的弹力↓或小支气管痉挛而致，多见于肺气肿、支气管哮喘。 (三)、混合性呼吸困难 特点：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音异常(减弱或消失)可有病理性呼吸音。是由于广泛肺部病变或胸腔病变压迫，致呼吸面积减少 ，影响换气功能所致。多见于重症肺结核、大面积肺不张、大块肺梗塞、大量胸腔积液、气胸等。 二、心源性呼吸困难 主要由于左心和(或)右心衰竭引起，左心衰竭所致呼吸困难较为严重。 (一)左心衰引起的呼吸困难 1、机制： (1)、肺瘀血→气体弥散功能降低； (2)、肺泡张力↑剌激牵张感受器→迷走神经反射兴奋呼吸中枢； (3)、肺泡弹性↓ →扩张与收缩能力↓ →肺活量↓ (4)、肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。 2、左心衰引起呼吸困难的特点 (1)、劳力性：活动或体力加重时出现或加重，休息时减轻或缓解； (2)、仰卧加重，坐位减轻，常端坐呼吸； (3)、常有重症心脏病存在； (4)、双肺底可有中、小湿性罗音。 (5)、夜间阵发性呼吸困难常在左心衰时出现，其发生机制为： a、睡眠时迷走神经兴奋性↑ →冠状A收缩→心肌供血↓ →心功能↓ b、小支气管收缩→肺泡通气↓ c、仰卧时肺活量↓下半身回心血↑ →肺瘀血↑ d、呼吸中枢敏感性↓ (二)、右心衰竭引起的呼吸困难 主要原因是体循环瘀血，多见于慢性肺心病。其发生机制为： 1、右心房与上腔静脉压↑ 2、血氧含量↓乳酸、丙酮酸等酸性物↑ 3、淤血性肝肿大、腹水、胸水呼吸运动受限，肺泡受压气体交换面积减少。 三、中毒性呼吸困难 1、某些疾病过程中出现机体酸碱失常，如急、慢性肾功衰、DMK和肾小管酸中毒时，血中酸性代谢产物增多，出现酸中毒大呼吸。 2、毒物中毒，如某些药物或化学物使呼吸受抑制，呼吸频率、节律改变。 3、急性感染或急性传染病时，由于体温升高和毒性代谢产物的影响，刺激呼吸中枢。 四、神经精神性呼吸困难 1、重症颅脑疾患致颅内压升高、供血减少，剌激呼吸中枢，使呼吸变慢变深，且常伴呼吸节律的改变。 2、癔症：由于精神或心理因素的影响所致。特点：呼吸浅律，可达60-100次/分，并常因通气过度而出现呼吸性碱中毒。 3、神经症：叹息样呼吸 五、血源性呼吸困难 血红蛋白异常所致 1、Hb下降：各种贫血使红细胞携氧减少； 2、Hb变性：CO中毒，氰化物中毒同样使红细胞携氧减少； 六、呼吸困难的伴随症状 1、哮鸣音：见于支气管哮喘、心源性哮喘；骤然发生的严重呼吸困难见于急性喉水肿、气管异物、气胸等。 2、一侧胸痛：大叶性肺炎、胸膜炎、心梗、肺梗、气胸、支气管肺癌等。 3、发热：肺炎、肺脓肿、胸膜炎等。 4、咳嗽咯脓痰：慢支炎、肺气肿 5、昏迷：脑出血、尿毒症、DMK等。 七、呼吸困难的问诊要点 1、诱因、表现，吸气性、呼气性或呼吸均费力； 2、起病缓急； 3、与活动、体位的关系，昼夜是否一样； 4、伴随症状； 5、有无排尿、饮食异常，既往病史； 6、有无药物、毒物摄入及神志意识情况。 水肿(edema) 重点：1、心源性、肾源性、肝源性水 肿的病因、发病机理及临床特点； 2 、心源性水肿与肾源性水肿鉴别要点。 定义：人体组织间隙有过多液体积聚使 组织肿胀。 一、发病机理 毛细血管动脉端滤出综合力=(1+4)-(3+2) 毛细血管静脉端水份由组织间隙 回流到血管内的综合力=(2+3)-(1+4) 二者相等保持体液分布动态平衡 正常情况下动脉端比静脉端压力高0.5mmHg，以促使淋巴循环。淋巴循环的作用：1、回流水份2-4L/24h，占1/5-1/10；2、回流蛋白 二、水肿的病因及临床表现 (一)全身性水肿(anasarca) 1、心源性水肿(cardiac edema)：右心功能不全的表现，其发病机制为： (1)右心功能不全→体循环瘀血→有效循环血量↓→肾血流量↓→醛固酮↑→水钠潴留→水肿。 (2)右心功能不全→体循环瘀血→静脉压↑→水肿。 (3)右心功能不全→体