如何理赔.pptVIP

* ——嵊州 杨丽妮 太平人寿着力打造集跨地域业务受理、“一站式”柜面服务、“无站式” 自助服务和标准化品质作业为一体的“全国通”运营服务平台，为客户提供全天候、无障碍、无缝隙的理赔服务。 Q1：保险公司根据什么进行理赔？ 理赔是保险公司履行合同义务的行为，它的依据是保险合同及保险相关法律、同业规定和国际惯例 , 其他任何理由或解释均不能作为理赔的依据。  Q2：寿险客户如何报案？ 报案人：投保人、被保险人或受益人，出险人的亲戚、朋友都可以向保险公司报案。 报案方式：上门报案、电话报案、传真报案。 报案时效：保险事故发生之日起3天内通知本公司。 报案内容：被保险人姓名、投保单号、出险经过、时间、地点及被保险人的有关情况。 Q3：理赔的标准流程是怎样的？ 如果发生保险事故，您应及时向保险公司报案，并将相关的资料由自己或委托他人送到保险公司。 保险公司理赔部接到材料后，立即立案。 如需要调查的案件，调查员根据要求，进行调查。 理赔员对材料进行审核，确定事故是否属于保险责任范围，计算赔付金额。如有疑问仍可重新调查。作出核赔结论。 理赔员将审核意见和结论上报，签批同意后结案。 通知您领取赔款或其他书面通知。 Q4：如果被保险人的理赔涉及到医疗费用，而被保险人又有社会医疗保险，保险公司的理赔依据是什么？ 如果被保险人有基本医疗保险，社保已经给报销了一部分，那么需事先向保险公司出示由社保开具的医疗费用报销分割单，并注明所花费的医疗费用总额和社保已支付的费用，连同原始单据的复印件一起交给保险公司，保险公司将依据上述材料在医疗费用的剩余额度内进行理赔。 Q5：怎样能让理赔变得简单些？ 八个关键词 ： 品牌 条款 告知 就诊 报案 文件 时限 时效 NO.1 品牌：投保人可能获得的理赔服务并不是从要申请理赔的那刻才开始的，而是从投保那一刻起就被决定了。因此，投保人在投保之前需要仔细地搜集各家保险公司的信息，尤其是关于公司服务品质方面的评价，这是相当重要的。与其在事后担心是否能获得良好的服务，不如从一开始就选择一家品牌好，口碑好的公司进行投保。 NO.2 条款：当投保人拿到保险合同时，一定要仔细阅读其中的条款，千万不要早早地把它束之高阁，投保人需要留意查看此前业务员介绍的保险责任有没有被详细地列在条款中，另外合同里所注明的责任免除事项也不可忽略。毕竟在投保人事后申请时，保险公司只会对合同中承保的那部分责任进行理赔。另外，投保人还应当了解，如果在收到合同的十天之内对条款不满而退保的话，保险公司将会返还投保人全部保险金；但如果超过了这个期限，就要扣除一系列的费用，对投保人来说是相当不划算的。 NO.3 告知：投保人违反了告知义务，往往是保险公司作出拒赔决定时最常见的理由之一。《保险法》中规定，个人在投保人身保险投保前都有如实告知义务，这也就是说，投保人在与保险公司订立相应险种的保险合同时，应先将自己目前的身体状况及既往病史如实向保险公司陈述，以便让核保人员判断是否接受承保或以什么条件承保。否则会造成保险合同失效，即使是发生责任范围内的保险事故，保险公司也有可能不必履行赔付义务。 NO.4 就诊：所就诊医院也是不容忽视的一个因素。一般说来，保险公司会要求客户在保险公司认可的医疗机构就医，否则就无法得到理赔。这其中是有原因的：一方面，对于保险公司来说，通过评估、建立定点医院体系，可有效防范风险，据实理赔；另一方面，有资质的医院对消费者及时有效地诊治也是一种保障。 NO.4 就诊：此外，在医院治疗期间，投保人应该关注医院提供的相关检查项目及用药。依据国家公费医疗管理部门的相关规定以及保险条款的约定，对于医疗机构的药品以及检查项目有类别划分，这就意味着不同类别需要患者自负的费用比例不同。投保人最好能够在接受治疗时，多与医生沟通，尽量选择自付比例最少的药品及检查项目。 NO.5 报案：遇到出险事故后，大部分人往往不知所措。其实，当投保人及时向保险公司报案后，将会得到保险公司理赔专业人员的指导，理赔人员将根据被保险人、投保人出险后的实际情况作出相应决定——对于重大案件，迅速组织现场查勘；对于疾病或意外伤害需就医案件，将会根据保险种类作出相应提示；对于就诊医院、相关医疗费用、疾病治疗期间须办理的相关手续等，将会告知客户。 NO.5 报案：及时报案有助于保险公司尽快认定保险事故的情况，从而使保险公司理赔专业人员依据相关法律规定和保险条款作出及时的理赔决定，保障投保人的利益。如不及时报案，将可能带来保险事故认定困难和理赔时效延长；如果保险事故不能确认，还可能导致拒赔。 NO.6 文件：理赔时，齐备的文件也十分重要。在医院治疗期间，投保人就需要保存好相关的检查结果、费用发票、处方清单，以备申请理赔时的不时之需。