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循证医学及其证据检索 内 容 什么是循证医学 循证医学证据类型 循证医学证据的检索 Cochrane Library检索 前言 循证医学是近十余年来在医学实践中发展起来的一门新兴学科，它将预防医学中群体医学的理论与观念应用于临床医学实践，旨在帮助临床医师在对具体病人诊断、治疗等决策之前如何收集、提供充分的、最佳的、科学的证据。 在此基础之上，许多医学分支学科纷纷冠以“循证”名称，诸如循证护理、循证保健、循证精神卫生、循证管理、循证口腔病学等等。 案例三：恩卡尼的故事 临床经验表明恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(Flecainide)能降低急性心肌梗死患者室性心率失常的发生率。 双盲试验:1987~1988年在2 315名患者的双盲试验中治疗组病死率(4.5%)显著高于安慰剂组(1.2%)。 结果：禁止恩卡尼的生产，限制氟卡尼的使用。 案例四：阿司匹林的故事： 80年代初期，阿司匹林是否治疗心肌梗死？ 17 000例随机双盲的临床试验：口服阿司匹林(162.5mg/d?4周)可以降低急性心肌梗死后35天内的病死率，减少非致命再梗死。 结果：今天都使用阿司匹林 启示： 某些医学研究结果与医生原有的认识不完全一样。经验是不可靠的 医学干预，不管新旧，都应接受严格的科学评估 应停止使用无效的干预措施，预防新的无效措施引入医学实践。 所有的医学干预都应基于严格的研究证据之上。 临床实践／试验与传统理论／认识不一致的现象使人们意识到，需要有新的理论和原则指导临床研究和临床实践 什么是循证医学 个体患者（individual patients）的临床决策应是基于以下方面的结合。 （1）当前可得的最好临床证据 　　（2）结合医生自己的临床技能和经验 　　（3）尊重病人的选择和意愿 结果是：医生和病人形成诊治联盟，病人获得当前最好的治疗效果。 什么是循证医学 表述：在疾病的诊治过程中，将医生个人的临床专业知识经验与当前可得的最好研究证据、病人的选择意愿结合起来进行综合考虑，为每个病人作出最佳医疗决策。 （2）系统检索相关文献，全面收集证据 　　●检索策略　●期刊检索　●网络检索 　　检索相关的、现有的最好研究证据 (3）严格评价，找出最佳证据 　　●真实性　●可靠性　●适用性 　　根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则，严格评价研究证据的真实性、临床重要性 （4）应用最佳证据，指导临床实践 　　●肯定的最佳证据：临床应用 　　●无效或有害：停止/废弃临床应用 　　●尚无证据：进一步研究 　应用研究证据并结合临床专业知识、病人的选择解决临床问题，指导医疗决策； 证据 定义：证明事件真实情况的资料，都是证据。 临床证据：就是用以证明医生诊断、治疗疾病效果的凭证、或证明一个假说的凭证，它可以是只有一个病例的例证，也有多个病例的例证。 证据是基石，主要来源于医学期刊的研究结果，特别是随机对照试验（RCT）等设计合理、方法严谨的临床研究结果。 循证医学证据的分类 专家意见和经验 个案病例报告和系列病例报告 病例对照研究 队列研究 随机对照临床试验 系统评价 专家意见和经验 专家的经验，特别是专家将证据与经验相结合后提出的观点是很有价值的。 判断专家意见是否可靠，主要根据其观点是否有充分的证据基础，如没有证据，则多个专家达成的共识比个人的观点相对可靠。对没有研究证据的少见或复杂病例，专家意见有较重要的参考价值。 个案病例报告和系列病例报告（Case Reports and Case Series）  病例报告是详细报告单个病人发生的事件，系列病例报告是将多个病人类似事件集合在一起报告的过程。 这类方法常用在罕见病例的记录和警告。由于没有对照组，本类方法无法做有效的统计学处理，只能提供“轶闻式”证据。 病例对照研究（Case Control Studies，CCS） 比较病例组与对照组（不患病组）暴露于药物或其它危险因素的百分比，验证暴露因素与所患疾病的病因关系。 本法样本需要量少，花费时间不多，适用于罕见病例和潜伏期较长的药物不良反应和药源性疾病的病因学研究。缺点是容易发生病例或对照选择性偏倚和回忆性偏倚，难以确定暴露因素与疾病时间的先后，无法统计发病率和相对危险度，只能计算近似的比值比。 队列研究（Cohort Studies，CS） 此类研究是将特定的样本分成暴露于药物和不暴露于药物两个组，通过前瞻性和回顾性调查，判断干预因素（如药物治疗）的作用情况。 这种方法常用于药物不良反应和药源性疾病的监察及疗效的分析。本法的优点是资料收集较全面，可计算发病率、死亡率或估计相对危险度和绝对危险度，比病