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低血糖症与胰岛素瘤 北京协和医院 向红丁 血糖正常值 测定方法：静脉血浆葡萄糖氧化酶法。 空腹：60～110mg/dl （3.3～6.1mmol/l） 餐后两小时 60～140mg/dl （3.3～7.8mmol/l） 低血糖症定义 血糖低于正常低限＋相应症状与体征。 成人：血糖〈 50mg/dl（2.8mmol/l）。 48 小时内足月新生儿〈 30mg/dl （1.8mmol/l）。 低血糖的三种情况 低血糖反应：有临床症状，血糖多低，但亦可不低。 低血糖：血糖低，多有症状，但亦可无。 低血糖症：既有血糖低，又有临床症状。 低血糖症病因 摄入不足：饥饿、消化道疾病，其他单糖转化障碍。 消耗过多：剧烈运动、发热、重度腹泻、肾性糖尿、恶性肿瘤。 糖原分解与糖异生不足：肝病、糖原积累症、升糖激素缺乏。 糖原合成或转化为非糖物质过多：如胰岛素瘤、胰岛素受体抗体。 　 低血糖症分类 — 器质性（1） 肝病、内分泌病、恶性肿瘤。 胰外肿瘤：多为体积大的恶性肿瘤，如间质细胞瘤、多种肉瘤、肝胆癌瘤、肾上腺瘤、胃癌、结肠癌。分泌胰岛素样物质及消耗过多糖类。 严重肝病：糖原分解和异生障碍。 器质性（2） 胰岛素瘤或胰岛β细胞增生，自主分泌过多胰岛素。 内分泌疾病：肾上腺糖皮质激素不足（希恩、阿迪森病）引起者较为多见，而肾上腺素、胰升糖素、甲状腺激素不足引起者少见。 器质性（3） 婴幼儿高胰岛素血症： －糖尿病孕妇的新生儿。 －Beckwith-Wiedemann综合征：巨舌、脐膨突、内脏肥大。 －婴儿持续性高胰岛素血症：钾离子通道(SUR1/KI6.2)突变，B细胞膜持续去极化所致，可伴血氨升高。 器质性（4） 自身免疫性低血糖症： －胰岛素抗体异常：阻碍胰岛素降解，空腹时不适当释放胰岛素所致。 －胰岛素受体抗体异常：发挥胰岛素样作用，可伴有黑棘皮病和其他自身免疫疾病。 器质性（5） 先天性糖代谢障碍：糖代谢相关酶缺乏。 －糖原积累病：Ⅰ、Ⅲ、Ⅵ和Ⅸ型有较重的低血糖症，肝、肌肉、脑中糖原分解酶缺乏所致，儿童多见。 －果糖不耐受性或半乳糖血症：果糖、半乳糖转化为葡萄糖的酶缺乏。 －果糖1.6二磷酸酶缺乏：阻碍糖异生。 低血糖症分类 — 功能性 无直接引起低血糖症的器质性疾病，多为进食后胰岛素β细胞受刺激分泌胰岛素过多。 反应性低血糖：最常见。 倾倒综合征：指胃切除后摄食性低血糖，多发于餐后 2～3小时。 早期糖尿病：胰岛素分泌迟缓可引起餐前低血糖，多发生于餐后4～5小时。 低血糖症分类 — 外源性 糖尿病治疗中的低血糖：口服降糖药与胰岛素过量。 营养物质：亮氨酸、精氨酸、果糖、半乳糖、乙醇等可刺激胰岛素分泌，乙醇还能抑制糖异生。 其他药物：水杨酸制剂、抗组织胺药、单胺氧化酶抑制剂、心得安、酚妥拉明等。 症状与体征（1） 病因繁杂而临床表现相近。 交感神经兴奋的表现：血糖下降快，肾上腺素分泌多所致，包括大汗、颤抖、视力模糊、饥饿、软弱无力、紧张、面色苍白、心悸、恶心呕吐。 症状与体征（2） 中枢神经受抑的表现：血糖下降较慢而持久所致。表现为中枢缺氧缺糖症群，越高级的中枢受抑制越早，恢复越迟。 －大脑皮层：意志朦胧，头痛头晕，嗜睡，精神失常。 症状与体征（3） －皮层下中枢：神志不清，躁动惊厥，瞳孔散大。 －延脑：昏迷，反射消失，呼吸浅弱，血压下降，瞳孔缩小，历时较久者，不易恢复。 混合性：兼有上二种表现，多见。 低血糖症的诊断（1） 提高警惕：下述症状应考虑本症。 －低血糖症状与体征。 －有惊挛，阵发性精神异常，不明原因的昏迷。 －在某些条件（空腹、餐后、运动后）发生同样症状者。 －有发生低血糖危险者，如药物治疗的糖尿病患者，酗酒者。 低血糖症的诊断（2） 一般情况： - 病史：既往史（肝、内分泌疾病史），婚姻史（产后大出血史），用药史，家族史。 - 症状：诱因，发作频度及其变化，临床表现，缓解方法。 - 体征：见前所述。 实验室检查(1) 血糖：应多查，空腹及发作时的血糖更有意义。 血胰岛素：低血糖水平时才有意义。 胰岛素/血糖比：正常〈0.3，但非绝对。 胰岛素释放指数: ＝ 胰岛素×100/（血糖-30）。 正常人〈 50，正常肥胖者〈 100。 实验室检查(2) 血胰岛素原/总胰岛素样活性比值：正常人〈 15％。 血乳酸：可增多，可能与ATP/ADP比值下降，激活糖酵解酶所致。 其他：电解质、血气、肝功能、肾功能、垂体、肾上腺皮质及甲状腺功能等，有利于病因诊断。 激发实验(1)：饥饿试验 诱发低血糖，测胰岛素。 饥饿试验：饥饿24～72 小时，症状发作时立即取血测血糖和胰岛素水平，并进食或静脉注射葡萄糖以终止试验。