中医.中西医结合病历书写基本规范与病历中常见的问题及预防.ppt

潍坊市中医院医务科 中医·中西医结合病历书写规范与病历中常见的问题及预防 中医.中西医结合病历书写基本规范? 第一章、基本要求 　　第一条．病历是医务人员在医疗过程中形成的文字.符号.图表.影象.切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 　第二条.病历书写是医务人员通过问诊.查体.辅助检查.诊断.治疗.护理等医疗活动获得有关材料，并进行归纳.分析.整理形成活动记录的行为。 第七条. 病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。 　 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 　 进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章、门（急）诊病历 书写要求及内容 第十二条 门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病理记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 第十三条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目 第三章 住院病历书写要求及内容 第十七条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病历讨论记录、 会诊意见、上级医师查房记录、死亡病历讨论记录等。 （四） 既往史 是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。 （五）个人史，婚育史，女性患者的月经史，家族史。 第二十条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 第二十三条 病程记录是继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及征候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 （五） 交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况 、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 （九） 会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。 （十一） 术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等进行讨论的记录。对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等进行讨论的记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。 （十三） 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理