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湖北三环车灯有限公司随动前照灯(AFS)系统产业技术改造项目 环境评公众参与调查表 调查时间： 年月 项目名称 建设地点 被 调 查 者 姓名 性别 年龄 民族 职 文化程度 电话 与项目的关系 一、项目基本介绍：为使项目在营运中尽可能，我们需了解当地群众共同关心的环境问题，如废气、废水、噪声和固体废物等污染影响，便于我们进一步做好的环境影响评价工作。请您以个人观点回答下列问题。谢谢您的合作！ 二、调查记录 序号 项目 调查内容 1 □公众议论 □本次调查 □其它方式 2 您认为 □水 □空气污染 □噪声 垃圾生态破坏 其它 3 您认为本技改项目造成的主要环境问题是什么？（多选） □水污染 污染噪声污染 垃圾污染其它 4 您认为本技改项目对周边环境的影响程度如何？ □较小 □一般 □较大 □很大 5 您认为本技改项目采取的环保措施是否可行？ □可行 □不 6 您是否同意本技改项目在此处建设？若不同意请说明理由。 □同意 □无所谓不 不同意理由： 三、您对项目建设及环境保护有何具体的建议和要求 调查单位： 调查人： 说明：1、被调查者和调查者应签字；2、表中1-6项由被调查者打“√”或“×”。