缺血性脑血管病造影的技术要点-长海医院_洪波.ppt

缺血性脑血管病造影的技术要点 第二军医大学脑血管病诊疗中心 长海医院神经外科 洪 波 颈动脉狭窄血管检查 双功能超声 MRA CTA DSA 脑血管造影的技术目标 准确确定颈动脉狭窄的程度 识别串联式病变(例如在颈动脉虹吸部或在颅内循环） 评估已存在的及潜在的侧支循环通道 识别同时存在的病理变化 ——利用非创伤性检查方法检查可能存在困难 缺血性脑血管病脑血管造影的技术要点 开始前的准备 了解局部相关解剖知识 了解造影的目的 制定造影的计划与过程 有足够的设备可供选择 能够掌握终止造影的时机 术前准备 临床病史: indication 体格检查： 详细的神经系统及血管系统检查 全身体检以除外并发疾病 知情同意书 实验室检查 术前准备 术前6小时禁食水 但目前即使全麻患者也提倡可以服药，200ml 镇静剂，鲁米那肌注 碘过敏试验 腹股沟备皮 术中监护 生命体征监测 心律、血压、氧饱和度 建立静脉通道 必要时给予补充液体及药物 经常进行神经系统体检 血管造影的麻醉 局麻首选，1%利多卡因局部浸润 全麻： 儿童不能配合 昏迷患者 烦躁、模糊不能配合 需要很好减影，如3D-DSA 动脉穿刺 穿刺部位： 股动脉, 腋动脉, 肱动脉,桡动脉 股动脉穿刺更为安全 确认正确的穿刺位置 许多并发症都是与穿刺部位相关的 穿刺及导管鞘置入 位置：腹股沟韧带下方3-4cm 切开：3-5mm 穿刺：30-45度夹角 避免夹层: 完全无阻力, 必要时透视检查 导管鞘置入必须在导丝导引下 保证操作系统内的持续灌注是至关重要的 股髂动脉扭曲 颈动脉狭窄造影注意点 在确认血管无狭窄前不能盲目通过狭窄 导丝带引下到达主动脉弓 弓上造影 颈总动脉造影 锁骨下动脉造影 主动脉弓造影 导丝引导导管输送与撤回 导管选择: 有侧孔的导管：猪尾巴 必须完全位于升主动脉内 合理的透视角度 左前斜：导管被完全打开 顺流的主动脉弓造影可以指导进一步超选 Anatomic assessment 主动脉弓钙化 主动脉－髂动脉阻塞性病变 主动脉弓逆钟向转位 弓上大血管的扭曲程度 大血管起点处严重狭窄 可免除进一步的选择性插管 弓上血管的超选造影 主动脉弓分型 Superior Arch Line CCA Line Inferior Arch Line 主动脉弓分型 大血管均发自上弓上线附近（在CCA直径2倍内） 使用单弯导管 (HN1, vertebral, JR4) Acute－angle vessel？ 深吸气使血管变直变长 颈部向对侧旋转 在推进导管同时扭转导管 间歇咳嗽 更换导丝或导管 III型主动脉弓Futility with Headhunter 复合弯曲导管 需要特殊的导管头端扭转技术 要求能精确的控制导管头端 最佳的造影导管 Type II and III arches Bovine arch Learning curve 在进行弓上血管超选前需进行头端扭转 进入血管后，回撤导管使其前进 向前推送导管使其撤离血管 三种头端扭转技术 左锁骨下动脉 降主动脉 主动脉瓣 成功的脑血管造影 完全的超选脑血管造影及清晰的影像学 能确立颅内外血管病变 一次完成血管造影 血管造影并发症  危险因素 高龄患者 严重的粥样硬化 症状性心血管病患者 急性蛛网膜下腔出血 血管发育不良 Ehlers-Danlos Syndrome 偏头痛 危险因素 动脉穿刺与动脉鞘置入 操作时间 导管交换的次数 导管的大小、尺寸 导管操作的程度 使用造影剂量 穿刺引起的并发症 夹层 狭窄及血管闭塞 假性动脉瘤 血管周围血肿，破裂进入后腹膜、腹腔 出血、血肿 导管导丝引起并发症 血管损伤、夹层 血栓栓塞 血管痉挛 导管或导丝扭结 注射造影剂 导管贴壁紧的情况下注射造影可能引起夹层 近端血管痉挛阻断血流时不造影 造影剂 离子型造影剂: 60%泛影葡胺 非离子型造影剂： 高渗 Omnipaque 300, Nycomed 等渗 isovist 280 伊索显 德国先灵公司 Visipaque, Nycomed 造影剂相关并发症 造影剂过敏 发生率: 0.02-3% 绝大多数是暂时性 死亡率: 1/100,000 发生率与造影剂量相关 Can’t be excluded by allergic test 高渗造影剂破坏血脑屏障 高渗引起血管扩张 头痛，发热感 高渗造影剂造成血管内皮细胞皱缩，血脑屏障开放 造影剂外溢，对比增强－出血？ 造影剂毒性作用 脑功能障碍，失语、偏瘫 、失明 惊厥、癫痫 肾脏毒性 造影剂肾病 造影剂相关性肾病 肌酐增加≥25% 与氮质血症、糖尿病、造影剂过量有关 药物毒性引起肾病的第二位原因 目前尚无有效