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药品供货企业(供方)一览表
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供货企业名称详细地址邮编电话传真许可证号营业执照
编号GMP/GSP
证书号供货品种供方档
案编号 合格供货方档案表
建档日期：
企业名称地址法人代表联系电话邮政编码许可证编号执照编号生产经营范围经营方式企业概况产年值质量认证情况主
要
产
品质量管
理机构负责人人数联系方式综
合
评
价
质量部门负责人： 日期：附资料：合格供方档案表、药品、许可证、营业执照、组织机构代码证、税务登记证 首营企业审批表
填表日期：
企业名称类别拟供品种详细地址法人授权书邮政编码E－mail传真联系人联系电话许可证许可证名称许可证号企业名称负责人生产经营范围有效期至企业地址发证机关营业执照企业名称注册号法人代表经济性质注册资金生产经营范围经营方式企业地址发照机关质量认证证书编号有效期限供
货
企
业
信
誉
度
考
察
考察人： 日期：采
供
部
意
见
负责人： 日期：质
量
管
理
部
审
核
意
见
负责人： 日期：总经理意见
签名： 日期：
首营品种审批表
日期：
药品编号药品名称规格剂型单位装箱规格生产企业批准文号质量标准有效期储存条件出厂价采购实价批发价零售价药品包装、标签、说明书是否符合规定药品性能、用途：采购员申
请原因及
数量
采购员： 日期：采供部审
批意见
签字： 日期：质量管理部审批意
见
签字： 日期：总经理审
批意见
签字： 日期：所附资料药品质量标准、批准文号、价格批文、外包装、说明书、出厂检验报告
供货方销售人员登记一览表
姓 名身份证号码企业名称企业地址销售品种登记日期备 注
本企业所经营的进口品种一览表
第 页
序
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