气胸患者离院事件1+3分析.pptVIP

气胸患者离院事件1+3分析 急诊科 问题描述 2010年4月4日，一气胸患者联系胸外医生来院会诊，告知需要1小时以后赶至，家人未告知医护人员自行离开。 病史摘要 患者因“胸闷痛气促20分钟”来院就诊 。 查体右肺听诊呼吸音低。 胸片提示右侧气胸，右肺压缩50％。 因果分析图 确定要因 病情告知未到位。 胸外科医生未到院时，未请急诊外科医生先行诊治。 护士对留观病人监管不到位。 病区通道过多，不利于监管。 对策 强化落实病情告知制度。 对于需要外科处理的气胸患者，请急诊外科先行诊治。 加强护士对留观病房的巡视。 对急诊病区进行适当改造。（规划中） 效果 现阶段留观病人离院前，护士均能请医生诊视，同意后才离院。 急诊诊治过程中发现的需要胸外科诊治的患者，均请急诊外科先行诊治。 分享一批人 落实留观病人的告知工作，完善留观病人的离院流程。 完善急诊胸外科患者的处理流程。 * * 患者自行离院 人 方法 机器 材料 环境 患者心情急切 院区无胸外科医生值班 急诊患者多 病区嘈杂 未请急诊外科医生诊治 护士对留观病人监管不到位 病情告知未到位 时间段人手不够 病区通道过多 测量