感染性休克指南2008.docVIP

方法 败血症被定义为细菌感染引发全身炎症反应的临床过程，即Sepsis SIRS+Infection。严重的败血症是指败血症加上败血症引起的全身器官功能障碍及组织低灌注，对于严重败血症有多种不同的界定。本文引用最为通用的界定方法。败血症引起的低血压是指在排除其他引起低血压的情况下，收缩压低于90mmHg或平均动脉压低于70mmHg，或收缩压下降大于40mmHg或低于正常同龄人2SD水平。感染性休克是指在充足的液体复苏情况下仍存在败血症引起的低血压。败血症所致的组织低灌注是指感染性休克、乳酸升高、少尿等。 败血症的管理 最初复苏： 本文推荐针对感染性休克的标准治疗疗程，该类病人存在组织低灌注（液体复苏后仍存在低血压或血乳酸浓度大于等于4mmol/L）。该治疗方案应在开始发现或收住ICU之前即刻开始，不得延误。在复苏的最初6小时十分重要，针对感染性休克低灌注有以下治疗目标：中心静脉压 CVP 8-12cmH2O平均动脉压≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h中心静脉或混合静脉血氧饱和度 ScvO2或SvO2 ≥0.70若液体复苏后CVP达8～12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未达到0.70,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上和 或 输注多巴胺 最大剂量至20μg/kg/min 以达到上述复苏目标为了确定感染源和致病病原体,应迅速采用诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料,采用覆盖可能致病微生物 细菌或真菌 的广谱抗生素,而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力,降低药物毒性,减少花费,应根据微生物培养结果和临床反应评估疗效。建议对已知或怀疑假单胞菌感染的患者使用联合抗感染治疗。建议对白细胞减少的重症感染患者经验联合用药。在感染初期为经验用药，建议联合用药不应超过3-5天，根据临床效果和培养结果更换为窄谱抗生素。（C级推荐） 抗生素的治疗疗程一般7-10天。如有临床反应慢，不能清除感染灶，患有免疫缺陷疾病等可造成疗程延长。（D级推荐） 若临床判断症状由非感染因素所致,应立即停用抗生素如、、胆炎或 推荐级别:B级 H，皮质醇的应用 当感染性休克对液体复苏或血管活性药物不敏感时，可静脉使用氢化可的松。 C级 不推荐使用ACTH刺激试验来判断是否需要使用氢化可的松。（B级） 当可以使用氢化可的松时应避免使用地塞米松。（B级） 当氢化可的松不能使用时可选用氟氢可的松，激素替代治疗并无盐皮质激素的作用。当正在使用氢化可的松时氟氢可的松可作备用。（C级） 随着血管活性药物逐渐减少，激素使用可逐渐撤去。（D级） 针对感染性休克激素使用剂量，每日氢化可的松剂量不高于300mg无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者,可继续应用维持量或给予冲击量一旦组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急性出血乳酸酸中毒等,若血红蛋白 70g/L时,应输注红细胞悬液,使血红蛋白浓度达到70～90g/L严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素,但适用于肾功能衰竭者,没有必要常规输注冰冻新鲜血浆 FFP 以纠正凝血异常。（D级） 不推荐应用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克 推荐级别:B级 。血小板计数 5×10/L,不论有无明显出血,均应输注血小板悬液;当计数为 5～30 ×10/L,并有明显出血倾向时,应考虑输血小板悬液。外科手术或有创操作通常要求血小板计数 50×10/L 推荐级别:级 。ALI和 或 ARDS患者应避免高潮气量和高气道平台压,早期应采用较低的潮气量 如在理想体重下6ml/kg ,使吸气末平台压不超过30cmH2O 推荐级别:B级 。采用小潮气量通气和限制气道平台压力,允许动脉血二氧化碳分压 PaCO2 高于正常,即达到允许性高碳酸血症 推荐级别:C级 。采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气末正压 PEEP 推荐级别:级 。应用高吸氧浓度 FiO2 或高气道平台压通气的ARDS患者,若体位改变无明显禁忌证,可采用俯卧位通气 推荐级别:级 。机械通气的患者应采用45°角半卧位,以防止呼吸机相关肺炎的发生 推荐级别:C级 当患者满足以下条件时,应进行自主呼吸测试 SBT ,以评估是否可以脱机。其条件包括:1.清醒;2.血流动力学稳定 未使用升压药 ;3.无新的潜在严重病变;4.需要低的通气条件及PEEP;5.面罩或鼻导管吸氧可达到所需的FiO2。如果SBT成功,则考虑拔管。SBT时可采用5cmH2O持续气道正压通气或T管 推荐级别:A级 。 首先需制订具体的镇静方案,包括镇静目标和镇静效果评估无论是间断静脉推注或持续静脉注射给药,每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量,以使患者完全清醒,并重新调整用药剂量肌松药有延长机械通气时间的危险,应避