病史采集和病例分析.ppt

恶心与呕吐 简要病史：男性，44岁，反复上腹胀满2月，呕吐隔夜食物1周。 一、问诊内容（一）现病史?1．根据主诉及相关鉴别询问?⑴呕吐时间、次数及与腹胀的关系，呕吐物的性质、气味和容量。?⑵诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、发热、黄疸、口渴、尿少、乏力、手足抽搐等）。?⑶饮食、睡眠、体重、二便等情况。?2．诊疗经过⑴是否到基层医院看过？⑵上消化道钡餐及胃镜检查所见。⑶内科治疗情况（二）其他相关病史 1．胃肠道病史。?2．胆道病史。?3．手术及外伤史。?4．药物过敏史及用药史。 二、诊断幽门梗阻 呕 血 简要病史：男性，65岁，腹胀，上腹不适3月，呕血1天。 一、问诊内容（一）现病史?1．根据主诉及相关鉴别询问?⑴呕血的性质、时间、次数，呕血的量，呕血是否与胃液相混。?⑵诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、吞咽困难、全身出血倾向、发热、黄疸）。?⑶是否伴有食欲不振、消瘦、乏力？?⑷睡眠、体重变化，是否有黑便。?2．诊疗经过⑴是否到医院看过？⑵上消化道钡餐及胃镜检查所见。⑶内科治疗情况。（二）其他相关病史1．肝、胆、胰病史。2．手术及外伤史。3．饮酒及用药史。 二、诊断胃癌 腹 泻 简要病史：女性，38岁，间隔腹泻3年。 一、问诊内容（一）现病史?1．根据主诉及相关鉴别询问?⑴大便的次数，粪便的颜色、形状、气味等。?⑵伴随症状（是否有腹痛，腹痛的性质，腹痛与排便的关系，有无发热、盗汗、腹部包块、里急后重）。?⑶是否伴有食欲不振、消瘦、乏力、贫血，是否有腹泻与便秘交替现象，排便习惯改变。?⑷睡眠、体重情况。?2．诊疗经过?⑴是否就诊过？有何诊断及治疗？具体用药情况。?⑵结肠镜检查结果。（二）其他相关病史?1．急性细菌性痢疾及其他传染病病史。?2．手术史及用药史。?3．食物过敏史。 二、诊断溃疡性结肠炎 黄 疸 简要病史：男性，58岁，巩膜、皮肤黄染2个月。 一、问诊内容（一）现病史?1．根据主诉及相关鉴别询问?⑴有无肝炎接触史、药物中毒史。?⑵伴随症状（是否伴有腹痛、腰背痛、发热、腹部包块、腹水情况）。是否伴有食欲不振、消瘦、乏力。?⑶是否伴有皮肤瘙痒？黄疸的发生发展情况。?⑷仔细询问二便颜色。睡眠、体重情况等。?2．诊疗经过?⑴影像学诊断情况。?⑵是否就诊过？有何诊断及治疗？具体用药情况。（二）其他相关病史?1．肝炎、肝硬化病史。胆道病史。?2．药物过敏史。 二、诊断?梗阻性黄疸 发 热 简要病史：男性，20岁，发热伴鼻塞2天。  一、 问诊内容（一） 现病史1． 根据主诉及相关鉴别询问a． 体温多少度？是否持续发热？有无寒战？b． 鼻塞性质和鼻分泌物情况。c． 发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状。d． 饮食、睡眠、二便及体重变化情况。2． 诊疗经过a． 是否到医院看过？做过哪些检查？b． 用过何种药物及其他治疗，效果如何？（二） 其他相关病史1． 有否药物过敏史。2． 与该病有关的其他病史：既往耳鼻侯科病史。二、 诊断?急性上呼吸道感染 胸 痛 简要病史：男性，59岁，间歇性左胸疼痛一个月。 （一）现病史1．根据主诉及相关病史询问a．左胸疼痛的部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。b．胸痛与呼吸、咳嗽、体位及吞咽的关系。c．有无发热、咳嗽、咯血、呼吸困难及头痛、头晕？d．饮食、睡眠、二便及体重变化情况。2．诊疗经过?a．是否到医院看过？做过哪些检查？?b．治疗情况如何？（二）其他相关病史?1．有否药物过敏史。?2．与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒史。二、诊断冠心病心绞痛 水 肿 简要病史：男性，15岁，颜面水肿2天。 一、问诊内容（一）现病史?1．根据主诉及相关鉴别询问⑴颜面部水肿发生时间（晨起时），是否下肢或全身水肿？⑵尿的变化，包括水尿、血尿等。⑶发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随症状？⑷饮食、睡眠、大便、体重变化情况。2．诊疗经过⑴是否到医院看过？做过哪些检查？⑵治疗情况如何？（二）其他相关病史?1．药物过敏史。?2．有关其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。二、诊断?急性肾小球肾炎 一、病例分析 做诊断时注意抓线索、定方向、排干扰 写依据时注意看题干、按顺序、找对应 写鉴别时注意同系统、同症状、够数量 写诊治时注意重原则、有目的、说关键 4