理赔通用及非水险理赔知识要点2400.pptVIP

* 产品责任险 承保基础 产品责任保险一般采用“期内索赔式”作为承保理赔的基础，即不管保险事故发生在保险期限内还是保险期限之前，只要被保险人第一次提出索赔请求是在保险期限内，保险人即负责。 期内索赔式涉及追溯期问题，对于发生在保险期限之前的保险事故，必须是发生在追溯期内方予以负责。 应特别注意对发生在追溯期内事故的调查，尤其是首次投保的业务。 承保区域 通常情况下，产品的销售地区即被承保人认可为承保区域，但必须在保险单明细表中载明。在非承保区域保险产品发生责任事故，承保人不承担赔偿责任。 司法管辖 条款中明确规定，司法管辖为中华人民共和国，但保险单中也可能约定中国以外的司法管辖。 * 四、责任意外险核赔要点理赔调查范围 理赔调查的范围 对于以下类型或性质的案件，需要进行理赔调查或医疗跟踪： 1．死亡或者失踪案 2．永久性残疾案 3．群死群伤等重大案件 4．重大疾病案件 5．估损金额超过一定数额的案件 6．怀疑有既往病史，先天性疾病或保单条款除外责任条款规定的其他情况的案件 7．有欺诈嫌疑的疑难案件 8．理赔纠纷案件，如涉及法律纠纷，涉及第三方责任，保险责任不清等 9．超权限案件 10．查勘定损人员认为需要进行调查的其他案件 * 四、责任意外险核赔要点医疗跟踪流程 意外伤害治疗的医疗跟踪 对涉及人员伤亡治疗且符合医疗跟踪标准的案件，在取得被保险人授权书和相关人员身份证复印件后，医疗审核人员除按前述现场查勘（调查）有关流程处理外，应按照以下流程进行医疗跟踪调查： 1、接报案后应及时看望被保险人，协调医院对被保险人的诊治，跟踪治疗过程，适当提示可以承担的医疗费范围 医疗跟踪重点是针对医院对被保险人采取的治疗方案、治疗时间、诊疗手段和用药等项目。一旦发现不合理的医疗方案、用药方案和检查项目等，要及时同医院或相关医生交换意见，积极促成院方进行调整 2、对有转院情况的案件，应尽量到所有就诊治疗过的医院进行调查取证。调查时应注意是否所有就诊医院都是公司认可的医院 3、在《医疗跟踪调查报告》中详细记录医疗跟踪的全过程，签字确认并及时移交查勘定损人员 4、治疗结束后，依据条款及有关约定实施医疗费用审核，准确剔除不合理的医疗费用，并负责与被保险人或其代表对审核结果进行沟通 * 四、责任意外险核赔要点 意外死亡、伤残、意外伤害医疗费用给付的核定以及伤残观察期超过180天案件的给付核定方法 意外险核定给付 立案后，对于保险责任成立、单证齐全的案件，由理算人员对给付金额进行核定 死亡给付的核定 发生死亡事故，对每一被保险人死亡的给付金额应以保险单中列明的该被保险人的保险金额为限。此前，如已有给付保险金的，应予扣除 被保险人在保险期间内因意外伤害下落不明并经法院宣告死亡者，也属于人身意外伤害保险项下的保险责任，但索赔申请人在领取保险金前须书面保证被保险人生还后，于30日内返还死亡保险金给保险人 发生死亡事故，索赔申请人应提供公安机关或医院出具的《死亡证明》，《户口注销证明》；属于法院宣告死亡的，须提供法院出具的《法院宣告死亡证明书》 给付累计以保额为限 死而复生返还保险金 死亡证明要求 * 四、责任意外险核赔要点意外死亡、伤残、意外伤害医疗费用给付的核定以及伤残观察期超过180天案件的给付核定方法 伤残给付的核定 发生残疾或烧伤事故，索赔申请人申请给付时，应提交我公司指定或认可的医疗机构、司法机关或其他鉴定机构出具的残疾、烧伤程度证明。 残疾、烧伤给付标准 按条款中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》、《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》执行 。 1、同一意外事故造成不同残疾项目属于同一肢的，仅按给付比例较高的一项核定给付残疾保险金； 不同意外事故所致的残疾合并后，达到残疾给付比例表所列明的较严重的残疾给付项目，则按该较严重的项目核定给付残疾保险金，但应扣除以前已给付的残疾保险金 2、不同意外事故烧伤发生在身体的同一部位的，保险人按其中较高的一项核定给付烧伤保险金，即：本次烧伤保险金的金额较高的，应扣除前次已给付的保险金；本次烧伤保险金的金额较低的，则不再给付 不同意外事故烧伤发生在身体的不同部位，保险人按烧伤给付表所列名的烧伤部位给付各部位保险金，但最高以保险金额为限 3、同一意外事故造成多处烧伤或烧伤并同时导致残疾的，无论是否发生在身体的同一部位，保险人仅按给付金额较高的一项给付保险金 比例就高 差额给付 * 四、责任意外险核赔要点意外死亡、伤残、意外伤害医疗费用给付的核定以及伤残观察期超过180天案件的给付核定方法 意外伤害医疗费用给付的核