心脏病人围术期管理的若干问题.pptVIP

肥厚性梗阻型心肌病循环动力学管理原则 适度的麻醉抑制心肌的收缩力 避免应激反应 保持前后负荷，避免使用血管扩张药 维持“满意”的心率（略低于术前）和血压，避免使用增强心肌收缩力的药物 β—阻滞药和钙通道阻滞药具有特殊的治疗价值 心脏病人围术期心律失常 先天性心脏病围术期心律失常 循环动力学影响最为严重的为III度房室传导阻滞 治疗最为有效为心脏起搏器 不提倡大剂量异丙肾上腺素 某些手术应维持房室顺序起搏 法略四联症等快速室上性心律失常消除病因后，应β—阻滞药治疗 瓣膜性心脏病围术期心律失常 最常见为心房纤颤 房颤病人的心室率应控制在70-80bpm 心室率较快的房颤，补加快速洋地黄药，小量β—阻滞药治疗 入手术室室率快，紧急大剂量麻醉性镇痛药诱导 瓣膜未置换前房颤心律不宜转为窦性心律 长间隙或室率较慢的房颤，停机前起搏器 停机前暂时的窦性心律，有利于血流动力学 主动脉瓣病变心律失常 循环动力学（尤其AS）对窦性心律的依赖性强 单纯主动脉瓣病变为窦性心律。房颤可能合并其它心脏病或为终晚期 伴有室性早搏，提示心肌缺血 高动力性心律失常β—阻滞药、钙通道阻滞药效果良好 停机前应尽力恢复窦性心律。结性心律阿托品、异丙无效，氨茶碱治疗 冠心病围术期心律失常 冠心病病人的心律失常由心肌缺血引起，心肌缺血加重常使之恶化 术前频发室性期外收缩或短阵室性心动过速，麻醉中易于发生室颤 术前房性期外收缩，术后易于发生心房纤颤，术前心房纤颤，麻醉中易于发生低血压 围术期心律失常处理的原则 严防仅治疗心电图而忽略病人及心律失常所引起的问题 处理时要考虑麻醉、通气的影响 药物治疗心律失常之前，必需排除这些因素 决定治疗方案之前，须认识心律失常对血流动力学的影响 左室功能失常，难以耐受心率变化，过缓心率减少心排血量 心动过速可适当增加心排量，但心肌氧需的增加却难以耐受。另心动过速减少心室充盈时间，每搏量降低 心功能差避免过分交感兴奋。过分交感兴奋明显加重心肌缺血，易出现恶性心律失常 心肌缺血时心房收缩可达每搏量的35％，丧失则心脏失代偿，应维持窦性心律 冠心病人围术期快速性心律失常对β阻滞药反应良好 消除可能引起心律失常的原因之后，窦性心动过速用β阻滞药治疗。效果不佳，可谨慎静注新斯的明。但由于冠状动脉张力的周期性变化，清晨不宜使用新斯的明 室性心律失常如与心肌缺血有关，应积极进行抗缺血治疗，心肌缺血未改善之前，抗心律失常治疗难以取得良好效果 心脏高动力时心律失常应首先降低心肌氧耗，β阻滞药或钙通道阻滞药即可消除室性期外收缩或短阵室性心动过速 缓慢心率时期外收缩可能具有逸搏性质，应首先提升心率 术中新发生的房颤对血流动力学的剧烈影响须即刻治疗。首选为电击去颤。不宜一味用药物治疗，丧失救治机会 镁盐、胺碘酮、β阻滞药对防治房颤可能有效 术后可能发生房颤者，术中应放置起搏器  β阻滞药、钙通道阻滞药抑制心肌收缩力原则 β阻滞药、钙通道阻滞药的剂量仅应抑制围术期刺激状态下心肌收缩力的增强。不应抑制静息、非刺激状态下的心肌收缩力 β阻滞药、钙通道阻滞药的剂量必须避免对心功能差者的心肌收缩力的抑制　 心脏复苏期间的心律失常 顽固性室颤：心脏复苏期体温34℃，血气、电介质正常、除颤电极板及除颤器工作正常，2－3次除颤不成功 常见情况：左室肥厚、心肌保护欠佳、冠心病、主动脉瓣病变、Marfan综合症等  心脏复苏期间顽固性心律失常处理 首先检查血气、电介质，除颤电极板的大小及接触、除颤器有无故障 重新阻断升主动脉，灌注温血心脏停跳液，心电完全静止后再开放升主动脉 灌注压较低、心脏张力低、室颤波细小，应提升灌注压，增强心脏张力。室颤波粗大活跃后再行除颤。药物选用麻黄素、肾上腺素等 心脏复苏期间顽固性心律失常处理 灌注压较高、心脏张力较强的顽固性室颤，可给予降低灌注压、心肌张力及应激性的药物，如维拉怕米、地尔硫卓等 灌注压不高、心脏张力较强的顽固性室颤，可给予β阻滞药或III类抗心律失常药普罗帕酮 心脏病人围术期管理的若干问题  XXXX心血管病医院    麻醉前准备和麻醉前用药 冠心病病人麻醉前用药 理想的麻醉前用药应使病人 入室呈嗑睡状，无焦虑、紧张，表情淡漠，对周围的一切均漠不关心 心率慢于70bpm，血压较在病房时低5%～10% 无胸痛、胸闷等任何心血管方面的主观症状 冠心病人麻醉前用药处方 适量的镇静或安定药 参考术前心率、血压变化情况及与心绞痛之间的关系，投入适量的β—阻滞药和/或钙通道阻滞药