3、医院用药安全管理研究进展(常明现场版).ppt

医院用药安全管理研究进展 中日友好医院 常 明 changming99@ 2010.4.25 背 景 患者安全（patient safety）作为医院认证与医疗质量管理的核心 用药安全（Medication Safety）已成为国内外研究的热点问题 中国医院协会2009年患者安全目标 目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 目标二、提高用药安全 目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生 目标八、防范与减少患者压疮发生 目标九、主动报告医疗安全（不良）事件 目标十、鼓励患者参与医疗安全 中国医院协会2009年患者安全目标 目标2、提高用药安全 2.1 诊疗区药柜内的药品管理 2.2 有误用风险的药品管理制度/规范 2.3 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明 2.4 在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌 中国医院协会2009年患者安全目标 2.5 输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施 2.6 病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明 2.7 临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导 2.8 合理使用抗菌药物 Medication Safety用药安全 1.5 million preventable adverse drug events happen in the U.S.?each year. And the 400,000 that occur in hospitals result in $3.5 billion in additional costs.? This issue is not isolated to the U.S., so how can you improve medication safety？ 美国每年发生150万例可以预防的药物不良事件，其中40万例发生在医院，导致35亿美元的医疗费用。 这种情况不仅发生在美国，因此，我们将如何提高用药安全性？ 用 药 安 全 药品不良事件 药品质量事件 药品不良反应 用药差错 美国调查结果 The most common types of medication misuse include 最常见的用药错误类型： Taking the incorrect dose 剂量错误 Taking a dose at the wrong time 用药时间错误 Forgetting to take a dose 忘记服药 Stopping medicine too soon 疗程太短 美国ISMP最新发布 Latest heparin fatality speaks loudly-What have you done to stop the bleeding? From the April 8, 2010 issue 美国，2010年2月，肝素过量导致一名2岁儿童颅内出血死亡 常见用药差错类型 产品缺陷（包装、标签、药名、说明书、广告等） 沟通方面误差（缩写、书写、发音） 患者信息不全 药品制备与分装 药品贮存与保存 工作人员不足与环境的缺陷 常见用药差错类型 工作人员资质或培训不足 给药错误（发错药、给药途径错误） 计算机医嘱系统缺陷（自动审方、复核） 医院药品集不全 用药安全信息反馈不及时 患者教育欠缺（用药目的、方法、技术等） 用 药 差 错 用药差错报告表 差错发生日期： 年 月 日 发现差错日期： 年 月 日 差错内容：□药名 □剂量 □剂型 □给药途径 □疗程 □给药时间 □配伍 □其他 差错药品是否发给患者： □是 □否 用药差错报告表 患者是否使用了差错药品：（包括错误的药名、剂量、剂型、给药途径等） □是 □否 差错类别： □ A类： 客观环境或条件可能引发差错 （差错未发生） □ B类： 发生差错但未发给患者 □ C类： 差错发给患者但未造成伤害 用药差错报告表 差错类别： □ D类： 需要监测差错对患者的后果，并根据后果判