不典型心肌梗死.docVIP

典型急性心肌梗死的心电图特征是出现坏死型q波、损伤型st段抬高及缺血性t波演变。在临床工作中，往往根据这3项改变，作出急性心肌梗死的诊断。这3项改变对于临床有极其重要的意义。 stemi：在梗死部位导联st段损伤型抬高，溶栓再通或pci再通，st段迅速回落50％q波心肌梗死以后，st段逐渐回落直至降落至基线上(图1)。 图1 急性前壁及前侧壁心肌梗死 男性，75岁肠痛6h入院，窦性心律，v1-v5出现异常q波，i、ii、v2-v6导联st损伤型抬高0.25-1.3mv，急性前壁及前侧壁心肌梗死 ? 老年不典型肌梗死心电图表现为以下特点: 1、q波未达到心肌梗死的诊断标准 急性心肌梗死形成以后，梗死部位仅限于薄层心内膜下心肌，心电图上不出现典型的梗死性q波，仅出现很小的q波。如没有过去的心电图对照，梗死性q波就会漏诊。 2、r波振幅降低 梗死部位位于心壁中层心肌或心外膜下心肌，心电图不出现梗死性q波，表现为梗死部位r波振幅降低。 3、qrs低电压 广泛心肌梗死部位相对应时，心室除极向量普遍减小，qrs振幅普遍降低。 4、qr型 在透壁性心肌梗死的导联上理应出现qs波，却出现了qr波。r的产生机制：（1）合并束支传导阻滞或分支阻滞，前间壁透壁性心肌梗死时，v1、v2呈qs型，合并右束支传导阻滞以后转为qr或qr型，r波代表了右室最后除的向量，下壁透壁性心肌梗死时，呈qs型，合并左后分支阻滞以后可转为qr型或qr型；（2）q波代表透壁性心肌梗死，r或r 波代表其他部位心室除极的综合向量的变化。 5、rs型 前壁透壁性心肌梗死时，若坏死未能波及室间隔，则心室间隔除极向量仍能正常地指向右前方，在v1、v2导联上出现小r波，成为rs型。但r波振幅减小，时间变窄，几乎直线上下。 6、r波增大 发生后壁透壁性心肌梗死时，v1、v2导联出现增高r波，称为梗死型r波，v7—v9导联出现q波或qs波。 7、q波消失 心肌梗死性q波出现数日或数月后消失的原因有：（1）电静止，即心室肌遭到严重损伤以后，并未发生坏死，而处于电静止状态，出现暂时性q波或qs波。心肌供血得到改善以后，损伤区心肌仍又开始除极，异常q波消失。（2）心肌梗死合并了束支传导阻滞、分支阻滞或心室预激时，q波可减小或消失。 8、st段压低的心肌梗死 表现为以st—t变化为主，而无qrs波群的显著变化。st段压低的心肌梗死实际上是以心外膜下心肌缺血，心内膜下心肌损伤为主的心肌损害。是一个临床与心电图相结合的诊断。当出现以下两种情况时，可考虑急性心内膜下心肌梗死的诊断：（1）临床症状与心肌报标记物异常升高均支持急性心肌梗死的诊断；（2）心电图表现为急剧变化的st—t演变规律（图2）。 图2 急性st段下降的心肌梗死 i、ii、iii、avf、v1-v6导联st下降0.10-0.45mv。 9、t波改变 t波倒置，呈冠状t波。急性期，t波突然出现倒置，并逐渐加深，持续数日以后，倒置t波又逐渐减浅或很快转为正常。以t波演变为特征的急性心肌梗死易被误诊。 10、心房肌梗死 心房梗死约占全部心肌梗死患者的7％--17％ 心房肌梗死的诊断主要依靠心电图改变。pr段下移或抬高，为心房肌梗死最早和最常见的表现，下列改变项目越多，诊断的可靠性越大。（1）i导联pr段抬高大于0.05mv。（2）ii、iii、avf导联pr段下降0.5mv。（3）i、ii、iii导联pr段下降0.12mv。（4）v1、v2导联pr段下降0.05mv。（5）v5、v6导联pr段抬高0.05mv。（6）p波形态改变。（7）伴有各种类型的房性心律失常。 pr段移位是心房肌梗死最具有特异性的心电图表现。i导联pr段抬高是心房肌梗死诊断中最有价值的单项指标，一旦出现此种改变，应考虑心房肌梗死的可能。 11、右室肌梗死 右室肌梗死约占心肌梗死的12％--43％。右室肌梗死常伴发有其他部位的左室心肌梗死。随着经验的积累，血液动力学监测，超声心动图学、核医学、冠状动脉造影和心电图检查进展，已使临床医师能够及时认识右室肌梗死，并进行适当的处理。 （一）右胸壁导联改变的诊断意义 1、右胸壁导联q波或qs波 正常人右胸导联v3r—v6r多呈rs型，少数呈rs、r、qr型，而呈qs型者在v4r占2.4％。v5r占9.7％，v6r占25.6％。右胸壁导联出现病理性q波，同样视为右室肌梗死的重要指标。robalino等报告在确诊的右室肌梗死中，v3r与v4r导联呈qs波的敏感性55％，特异性87％，预测价值76％。morgera等报告的尸检资料证实，对右室肌梗死的价值，v4r导联呈qs波者，敏感性为94％，特异性88％。如果要求v1、v3r或v4r导联均呈qs波，特异性可提高到10