车险赔案立案规范及立案违规人员处罚办法.docVIP

车险赔案立案规范及立案违规人员处罚办法 数据的真实准确是公司稳健经营和正确决策的基础和保证，数据不真实将会直接导致公司无法正确评价经营的真实状况，难以发现经营中存在的问题和隐患，并依此做出错误的经营决策，造成使损失进一步扩大或错失市场机会的严重后果；理赔数据是公司数据体系的重要组成部分，确保理赔数据的真实准确是公司赋予理赔队伍的主要职责，也是公司评价一名理赔人员职业道德和工作责任心的基本依据；为了提高理赔数据的真实性，确保每一笔赔案都能严格按标准规范立案，特制定本办法。 一、车险赔案立案规范 （一）车物案件立案规范 1、车物案件各任务流处理人员在接受案件派工后，必须立即查勘现场和主动、迅速、准确、合理地核定各类损失金额，及时将各项信息和定损方案录入网上车险理赔系统并发送立案； 2、理赔人员在完成现场查勘工作后必须当天将查勘信息录入理赔系统，发送查勘任务流并根据案件情况生成相应的标的车损、三者车损、三者物损任务流，同时对于未到厂进一步拆检的案件必须每天主动委婉催促车主及时定损； 3、对于暂时无法查勘到车辆的案件，查勘员必须当日对驾驶员进行电话询问，并根据询问情况在权限内预估立案；预估损失超1万元的案件可暂不预估立案，但必须想办法在两日内尽快查勘到车辆并按规定预估立案； 4、发送立案前，各任务流处理人必须准确录入、正确勾选理赔系统中的责任系数、案件损失类型、无责代赔、交强险互碰自赔、其他交强险赔偿金额、施救费用等项目，还需充分考虑案件是否属于加扣免赔后方可发送核价核损或应该申请手工立案的类型； （1）确认事故责任比例：结合交警部门事故认定书确定事故责任，或结合出险经过按《道路交通安全法》预测被保险人的事故责任； （2）确认维修厂：能确认维修厂的按实际录入，对未确认维修厂的，如保单约定了修理厂类型的按保单约定录入，保单未约定的按服务站类型录入； （3）确认施救费：已经发生施救或根据车辆受损情况、现场查勘情况判断应该发生施救的案件都必须录入施救费用，施救费金额需参考出险地施救费标准、施救难度、客户实际赔偿金额、保单约定等因素综合评估确定和录入，施救费超5000元的需请示区域车物督导岗后方可确定； （4）确认物损：整案物损﹤1万元的，根据清点确定的损失数量、实际损失程度、相关赔偿标准、客户赔偿金额等确定或预估损失金额后录入系统；物损＞1万元的或非常见物损，需请示区域车物督导岗后方可确定； （5）正常定损案件：所有能正常定损的案件必须按要求保证在10内核损立案； （6）派工时已超时案件：损失﹤2万元的案件需第一时间正常上报核价核损立案；损失＞2万元的案件立即按手工立案流程申请立案； 5、申请手工立案 （1）案件损失（估损）金额（车损＋物损）×责任系数＞2万元的案件可申请手工立案； （2）符合以上条件案件只有在出险7天后（遇周末可提前）方可申请手工立案，但即使对于符合手工立案条件的案件，相关理赔人员也必须按照岗位职责尽可能争取正常核损立案，对于确实无法在10天内核损立案的案件，则必须准确核实事故各项信息，确保预估金额较为准确； （3）申请手工立案的案件必须提供清晰的车架号码、车物损失照片、估损单等；车物损失照片必须能清晰反映车物受损程度、高价值配件的详细受损情况等，并严格按照《车物手工立案估损表》中的内容描述受损项目、数量和损失总金额，该估损表需同时作为附件发送给区域车物督导岗审批(见附件《车物手工立案估损表》)； 6、盗抢险金额的估损：以投保单的盗抢险保险金额、出险时的实际价值比较选低者为损失金额，并需考虑盗抢险各项理赔单证的免赔情况； 7、每一位理赔人员都必须每周跟踪自己立案案件的最终定损金额与预估立案金额的偏差，其中大案定损员尤其要养成对于自己定损的案件每周至少检视一次的习惯，并按（产险工作通知〔2010〕26号）文件规定对符合修正条件的案件申请修正立案，如偏差≥2万元，则必须在报案时间一个月内提出申请并完成修正。 （二）人伤案件立案规范 根据我司车险人伤案件最常见损失做以下粗略分类，以单个个体损失计算的损失金额录入底线，凡是查勘信息符合下列情况的属于未按立案规范操作： 1、死亡案件： 死者年龄在60岁以下 a)农业户籍非医疗费损失录入≤14万元(农业) b)城镇户籍非医疗费损失录入≤43万（城镇） c)查勘信息反映死者有相关需抚养人时，需按相关规定录入抚养费 抚养费计算公式：（农村人均消费性支出/城镇居民人均消费性支出）*抚养年限*抚养比例，死者年龄在60岁以上根据实际情况相应减少 2、必须录入伤残赔偿金的未录入的： a)器质性伤残必须录入伤残赔偿金 ①伤者病历及X线片检查明确4肋以上骨折或2肋以上缺失