医院感染工作制度及岗位职责2013.docVIP

医院感染工作制度 及岗位职责 乌什县人民医院 医院感染管理办公室 2013年2月 目　　　录 第一部分：医院感染管理工作制度 1、医院感染管理制度 2、医院感染监测管理制度 3、医院感染暴发报告与控制制度 4、医院感染业务知识培训制度 5、一次性使用无菌医疗用品的管理制度 6、医院消毒灭菌药械管理制度 7、医务人员职业接触防护制度 8、医务人员手卫生及监测制度 9、医疗废物管理制度 10、多重耐药菌（MDRO）医院感染管理制度 11、医院环境卫生学监测制度 第二部分：医院重点部门及其它部门医院感染管理制度 1、ICU医院感染管理制度 2、手术室医院感染管理制度 3、消毒供应室医院感染管理制度 4、新生儿病室医院感染管理制度 5、产房医院感染管理制度 6、内窥镜室医院感染管理制度 7、口腔科医院感染管理制度 8、感染性疾病科医院感染管理制度 9、检验科医院感染管理制度 10、病区医院感染管理制度 11、治疗室、注射室医院感染管理制度 12、门、急诊医院感染管理制度 13、换药室医院感染管理制度 第三部分：医院感染管理各级各类人员岗位职责 1、医院感染管理委员会职责 2、医院感染管理（专职人员）职责 3、科室医院感染管理小组职责 4、临床医院感染兼职医师职责 5、临床医院感染兼职护士职责 6、医务人员在医院感染管理中的职责 7、检验人员在医院感染管理中的职责 第一部分： 医院感染管理制度 ? 一、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》及《医疗废物管理条例》等有关规定。 ??二、医院成立医院感染管理委员会、医院感染管理办公室、科室感染管理小组三级医院感染监控网络组织，在院长的领导下认真履行职责，认真开展院内感染监控工作。 ? 三、医院感染管理委员会负责确定医院感染的控制指标，审核医院感染预防和控制规划、工作计划，督促医院感染管理制度的贯彻执行。定期召开会议或根据紧急情况随时召开会议，研究医院感染的现状和解决存在的问题。 ??四、医院感染办公室负责医院感染管理的日常工作，科室感染管理小组负责本科室院内感染管理的各项工作。 五、制定和实施医院感染管理与监控方案、措施、效果评价和报告制度，确定预防和降低医院感染的重点管理项目，定期或不定期进行了核查。 　六、规范医院消毒、灭菌、隔离防护工作，严格执行无菌技术操作规范、消毒隔离工作制度。对临床科室的上述工作提供技术指导。 七、建立医院感染预防、控制业务知识培训制度，定期对医院工作人员进行预防医院感染知识与技能的培训、考核。 ??八、加强重点科室（如感染性疾病科、口腔科、手术室、供应室、产房、新生儿病房、重症监护室、治疗室、换药室等）医院感染管理与监测。 九、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，协助药事委员会关于抗感染药物临床应用管理。 十、按《一次性医疗用品管理办法》的规定，对一次性医疗用品的采购、发放、使用和回收销毁，进行监督管理。 十一、按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行管理。 十二、建立与完善医院感染突发事件应急与防控流程，发生或疑似医院感染暴发时按规定及时上报，并立即对暴发病例进行调查分析，采取控制措施，防止感染蔓延。 医院感染监测管理制度 　　一、医院感染管理办公室必须对医务人员、住院病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素等，为医院感染控制提供科学依据。 　　二、医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会反馈。 　　三、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10％，漏报率低于10％。 　　四、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。 五、根据医院的特点、医院感染的重点开展目标性监测。 六、发现医院感染暴发流行事件时，及时进行调查并及时上报。 　　七、消毒灭菌效果的监测：医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法严格执行《医院消毒技术规范》。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》。 　　八、环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。ICU、手术室、产房、新生儿病房、供应室无菌物品存放区、治疗室、换药室、胃镜室、口腔科等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。 九、使用中的紫外线灯管每半年做一次强度监测。 医院感染暴发报告与控制制度 　 一、依据《医院感染管理办法》修订本制度。