从新版GINA的演变看--支气管哮喘的诊治策略.pptVIP

哮喘－气道的慢性炎性疾病 各型、各期哮喘的共同病理学特征 变异的气流阻塞-可逆性 -自发性，治疗后 气道高反应性 过敏原 ，非过敏原 炎性细胞的浸润 炎性介质的释放 气道炎症 ：与哮喘症状发展的关系 哮喘的诊断 家族史及症状 特征 体格检查 过敏状况检查: 发现过敏原 哮喘严重程度分级 哮喘严重度分级 目的：分级诊断，规范治疗用药 分级治疗：指导用药 分级标准：症状，肺功能，目前用药情况 哮喘治疗的目标 最少的(理想，无)哮喘症状，包括夜间症状 最少的(不常有的)哮喘发作(加重) 无急诊就医 最少(或无)需用 ?2激动剂 无活动受限，包括运动 PEF变异率20% (接近)正常PEF 最少的(或无)药物副作用 哮喘管理计划- 6 部分 哮喘长期治疗 - 分级方案 哮喘治疗原则 长期、规范、持续、个体化 发作期：快速缓解症状；解挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、 降低AHR，避免触发因素 哮喘用药原则 支气管扩张剂 不逆转气道炎症，气道高反应性 用于缓解症状 抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药 抗炎药使用原则 分级或适级治疗 哮喘控制不好升级治疗 早期足量用药 长期用药 阻断气道炎症的发展· 控制症状、改善肺功能 降低气道的反应性 联合用药 在低－中剂量的激素治疗时联合用药比 单纯增加激素剂量时效果更好 1995年GINA方案的特点 提出哮喘治疗的目标 强调抗炎治疗 吸入糖皮质激素 分级或适级治疗 哮喘控制不好升级治疗 早期足量用药 长期用药 影响哮喘疗效的因素 正确诊断 是否为哮喘 合并其他疾病 程度分级 轻度间隙 轻度持续 中度持续 重度持续 有效治疗 性质 剂量 副作用 吸入方法和装置 病人顺应性 用药次数 操作简易程度 经济性 医疗费用 误工，机会成本 哮喘诊断不足是一个普遍的问题 因未考虑用药因素许多患者的病情被低估(n=4362) 未考虑用药 step1 step2 step3 step4 Step1 953 575(60%) 207(22%) 140(15%) 31(3%) Step2 1368 659(48%) 295(22%) 414(30%) Step3 1269 824(65%) 445(35%) Step4 743 743(100%) 临床哮喘严重度被低估的原因 未将用药情况考虑在内 许多轻度哮喘实际比医生及病人认识的更严重 病人主诉症状的严重程度通常较低 2002年GINA方案新型分级的意义 鉴于吸入糖皮质激素抗炎的明显滞后和用药所致的病情低估 有利于已治疗患者（糖皮质激素/支气管扩张剂）的分级 纠正以前的不规则治疗 更好指导升级治疗 不会由此引起治疗过度，因按此分级控制满意3个月同样降级治疗 哮喘控制的定义 最少的(理想，无)哮喘症状，包括夜间症状 最少的(不常有的)哮喘发作(加重) 无急诊就医 最少(或无)需用 ?2激动剂 无活动受限，包括运动 PEF变异率20% (接近)正常PEF 最少的(或无)药物副作用 达到哮喘的控制:(% 改善) GOAL试验中对哮喘控制的定义 哮喘治疗-遇到的问题 部分病人治疗控制不满意 药物的问题 持续接触过敏原 感染(病毒、细菌、霉菌) 食道反流 鼻窦炎 支气管扩张 相对快速缓解药而言，抗炎药物使用滞后 哮喘治疗药物问题 激素吸入剂量不足 药物性质的局限 副作用的影响 吸入方法不正确 病人依从性差 吸入剂量不足－普遍存在的问题 对吸入激素顾虑，未按GINA方案适级用药 哮喘控制的艰难性估计不足 吸入疗法的地位认识不够 对吸入技术执行得不好 长期吸入用药的重要性理解不够，减量过早，疗程不够 气道阻塞严重，药物难于均匀分布于支气管 吸入剂量不足－解决办法 早期足量用药 正确分级，充分考虑用药情况 适级治疗，控制不满意者升级 通过宣教，解除医生， 患者对激素的恐惧 坚持长期用药 使用雾化吸入 联合用药 哮喘治疗新策略-联合用药 哮喘病人的治疗方案 激素增加呼吸道粘膜?2-受体数量 吸入激素+沙美特罗或扎鲁司特 OPTIMA 研究显示：对未曾吸入激素的轻度持续哮喘患者，应选择单用普米克都保 福莫特罗和布地奈德联合应用减少哮喘严重发作 2002年GINA达到控制的方法 用一个高剂量的药物治疗使哮喘能很快控制（例如，高剂量的皮质激素＋长效Ｂ２激动剂），而后再逐渐降级． 或在最适合于病人哮喘严重度的那一级上开始用药，如需要升级加药治疗 第一种方法较好 药物性质的影响－解决方法 变换药物及装置 小剂量联合使用 试用新型药物－ 如白三烯受体拮抗剂 吸