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HIS医保接口设计规范 一、导言 ???????BSHIS在两年前就开始涉及医保软件接口的设计和实施了。随着时间的推移，越来越多的新签医院工程也要求实施医保；而一些以前上的老工程，也开始在实施各地的医保政策。可以说，医保的实施已经成为HIS软件在医院实施中一个很重要的组成部分。从某种意义上讲，医保实施的好坏也已经直接影响了工程实施的进度和效果。 ???????由于医保政策的复杂性，再加上政策有很大的地区差异。在实施过程中，软件设计人员遇到了很多比较复杂也或者很难于解决的问题。另外，由于医保政策一般都是刚刚指定出来不久的。所以，在实施的过程中，经常会遇到修改政策的过程。这在一定程度上给软件设计和实施增加了不少的难度。同时，也会导致医保接口软件设计上的不确定性，直接的后果是可能导致很多的重复劳动。 ???????结合前面很多人医保实施成功和失败的教训，对在医保接口设计过程中的，好的方法进行了归纳，并尽量给出一种比较完善和完美的设计解决方法和规范，可帮助医保实施和软件接口设计人员比较好地实施医保。当然，现在只是个草稿，需要医保实施实践不断地扩充此规范，以至形成一种比较固定的综合解决方案。 ? 二、关于医保政策软件和应对方案 ???????我们通过对北京安宁盈科、创智公司、东大阿儿派、杭州新世纪、建达电子、万达公司等各个医保险政策软件提供商提供的接口方案进行了分析，总计出他们之间的共性如下： 1、??DOS和WINDOWS两套方案，DOS下一般用文件形式传递数据，WINDOWS下一般以WIN32 API的形式在HIS和医保前置机之间调用和传递数据（DLL提供了政策函数）。我们以后者为重点说明问题。 2、?? 多个函数是指每中业务或者比较相似的业务为一个函数，这样组成结算、登记、退费等多个函数。如：杭州新世纪、东大阿儿派 单个函数是指所有的业务都用一个函数实现。参数一般用结构字符串实现。 如：上海万达公司。 3、?? 4、?? 1）??HIS中设置的算，也不需要审批 如：万达公司 2）??HIS中设置的算，需要审批；需要维护标准的HIS药品/项目的对照表，并在对照表中设置比例。如：东大阿儿派，记费代码需修改。 5、??HIS端保存的档中取即可。 6、结算分计算（准备）阶段和确认结算阶段两部分。 计算（准备）阶段：处理结算数据的上传或者调用结算计算函数获得医保支付信息，并获得自负金额，HIS端可据此结算和打印发票。 ????????确认结算阶段：执行结算处理，和医保政策软件进行结算交易。 ???????基于上面的分析和考虑，我们希望能够利用各个医保政策软件的共性，屏蔽其个性和特殊性、隔离HIS端业务和医保端业务。这样，对HIS端调用来说，调用的方式和接口是相同，有利于批量的实施和迎合医保险业务的多变性；减少HIS端程序的频繁修改和很大的后期维护量。所以，我们总的原则是： 1）??HIS端业务和医保端业务：HIS端窗口和模块中，不要加入医保的处理过程， 但可以加入对象方法的数据准备和方法调用。这样可减少HIS端业务和医保端业务 的关联性，可适合批量医院上医保、各家医院程序又有客户化的情况。 2）??HIS端该调用医保处理的位置、函数名称和步骤明确 化，规范化，避免不必要的重复劳动和差异程序维护。 3）?? 4）??DATAWINDOW，避免很多的参数。 5）?? ? 三、医保接口规范 1、医保病人结算的一般流程 入院或者挂号(需要验证身份)??发生费用???结算 发生费用时处理： ????????有些医保需要个别项目进行审批，有些需要统一按标准目录取比例 ????????这时需要HIS药品/项目和医保之间有个对照 ????????如杭州医保就需要按上面的方法处理 ?有些医保则不需在发生费用时和医保有关，只是在结算时发送相关的大项目结算 金额就可以了。?如上海医保，无对单个项目的处理 结算的流程： ?????先身份验证???计算请求：结算前先获得费用支付结构 ??????????????????????确认结算：发送确认交易命令，调用医保软件实现结算 ???????退款的流程： ?????先身份验证???由HIS向医保政策软件发送退款需要的数据和请求命令 ??????????????????????获得医保政策软件响应处理HIS业务 ???????退款补结算的流程（指不是退全部款，而是新增或者退一部分）： ?????先身份验证???由HIS向医保政策软件发送退款和重新结算的数据和请求命令 ??获得医保政策软件响应处理HIS业务 ???????门诊挂号（住院入院登记）处理： ???????????????在正式保存数据前，先调用医保政策提供商提供的函数验证，成功后，才保存 正式的挂号或者已登记人员（在返回时一般可从函数的返回值中获得病人的基本