神经科抑郁焦虑诊治流程.pptVIP

案例举例 患者：男性，58岁，银行主管 主诉：反复发作眩晕一年半 简史：09年春节前某天晨起突然眩晕，景物晃动，伴恶心、呕吐一次，无耳鸣，神志清。 急诊头颅CT正常，按脑供血不足给予丹参+凯时静脉滴液一周症状略有好转。 此后时好时差，反复发作，头晕加重 ，头脑沉重迷糊，颈部僵硬，呈强迫体位，行走也不能自如，反复就诊神经科门诊。 头颅MRI无明显异常，脑血流测定椎基A区域流速变慢，按脑供血不足治疗一年，无明显好转。 患者简史 病情发展： 一年来逐渐焦虑不安，多思多虑，开始夜眠多醒，出汗、心慌，逐渐入睡约2小时左右，夜眠2-4小时，早醒，白天乏力，工作效率低，每天只能工作2-3小时，不能出差，经常会心慌、心悸、胸闷，心前区疼痛，心脏检查正常，情绪逐渐低落，食欲减退，体重减轻25斤（155斤—130斤），兴趣减退，经多人劝导到心理科门诊（很不愿意） 病史询问过程 1、你有什么需要帮助解决？ 2、身体上有何不适？多少时间？如下： 神经系统：头昏 、头痛、眩晕 疼痛部位、时间 睡眠（入睡、多醒、早睡、多睡） 心血管系统：心率 、心律，持续时间 胸痛部位 消化系统：食欲、胃、腹、体重、便秘腹泻 疼痛部位、性质、时间 骨关节：椎颈、肩、腰、背、肢体 疼痛性质 泌尿系统：小便、尿急、尿频、尿痛、性功能 病史询问过程 3、精神状态：情绪变化、焦虑、兴奋、抑郁、体力状态、工作、人际交往 4、生活状态：积极、无助、无望、自悲自责、甚至消极、自杀观念、企图、行动 5、在工作、生活、家庭、周围环境等变化情况中有否遭遇不幸或不开心或不公正因素 诊治和治疗 最后给予求助者确切能接受的诊断 订出治疗计划： 时间、疗程、依从性 缓解、治疗、巩固、维持 * * * * CCMD 3 抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。【症状标准】以心境低落为主，并至少有下列4项：(1)兴趣丧失、无愉快感；(2)精力减退或疲乏感；(3)精神运动性迟滞或激越；(4)自我评价过低、自责，或有内疚感；(5)联想困难或自觉思考能力下降；(6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；(7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；(8)食欲降低或体重明显减轻；(9)性欲减退。【严重标准】社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。【病程标准】(1)符合症状标准和严重标准至少已持续2周。(2)可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。【排除标准】排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。 在中国,有情绪障碍的患者更习惯向医生仅陈述身体症状，希望帮助解决身体不适。有时，神经科医生怀疑患者是抑郁症，会直截了当地问“你有情绪低落吗？”患者会一口否认。若以此排除抑郁症，将使医生进退两难：既不想放弃进一步精神状态检查、又找不到突破口。由于“四提问”不直接要求患者袒露心扉，而是从日常社会生活习惯入手，避免了医患交流时的尴尬，可以使患者的情感轨迹逐步展开，从而获得抑郁症诊断的充分依据 目前，多项指南指出在发生卒中后，要应用药物疗法和非药物干预以改善情绪 (I类证据，A级建议) 中国《2008年神经系统疾病伴发抑郁/焦虑障碍的诊断治疗专家共识》指出卒中后抑郁/焦虑的治疗目标是缓解症状，争取达到临床治愈，提高生活质量，恢复社会功能，预防复发。 ①急性期应积极控制症状，达到临床治愈，疗程为6～8周，如治疗4～8周无效，宜改选有其他作用机制的药物；②巩固期应维持急性期 治疗有效药物的剂量，酌情持续4～6个月；③维持治疗酌情处理