重症护理查房.ppt

危重患者护理查房 内容提要 病史简介 姓名：李应才 床号：621床 性别：男 年龄： 41岁 诊断：1、继发性肺结核双侧涂（未）复治 右侧胸腔积液 慢性阻塞性肺疾病 二型呼吸功能衰竭 右侧胸腔积液 2心功能IV级 心律失常 窦性心动过速 3、 电解质失衡、低钠血症 一般资料: 患者，李应才，男，43岁，主因“间断咳嗽、气短3个月，加重伴腹胀，阴囊肿大2天”于9月3日常诊入院。 既往史： 结核性腹膜病史10年，不规律治疗半年，慢性咳嗽病史10年。 现病史： 3月前无明显诱因出现咳嗽，咳白色粘痰、气短，夜间不能平卧，未给予治疗。8月30日胸片诊断：双肺结核合并右侧胸腔积液。给予“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”抗痨治疗，“左氧、头孢赛污钠”消炎治疗2天，口服中药3天，出现腹胀、阴囊肿大。 9月3日病例资料： 入院查体： T36℃ P9118次/分 R22次/分 BP120/70mmhg，营养中等，慢性病容，神志清楚，言语流利，对答切题，查体合作。 阳性体征：，颜面、口唇及四肢末梢紫绀明显；眼睑水肿、结膜充血；颈软，气管居中，颈静脉怒张（+）；腹部彭隆，无压痛及反跳痛。 阳性检验结果：血气分析ph7.32 pco268mmhg po232mmhg na+133mmol/L cl101mmol/L 总蛋白179.00g/L 9月3日病例资料 护理级别：一级 饮食：普食 治疗：氧疗、纠正呼吸衰竭 使用血管扩张剂，纠正心衰 营养支持治疗 完善入院后相关项目检查 用药：喘定 单硝酸异三梨酯 9月4日病例资料 患者下午出现嗜睡，呼之能醒，问话应答准确，颜面、口唇、加床紫绀明显，呼吸浅快。 阳性检验结果：ph7.21 pco2106mmhg po254mmhg cl100mmol/L so284% 白蛋白33.3 谷丙转氨酶140u/L 谷草转氨酶101u/L 尿酸558umol/L c反应蛋白25.8 9月4日病例资料 16：10报病重 治疗：持续鼻导管吸氧2L/分 应用呼吸兴奋剂（尼可刹米1.875g） 血管扩张药（单硝酸异三梨酯） 消炎、保肝治疗（头孢呋辛、甘利 欣、还原型谷光甘肽） 心电、血氧监测（窦性心动过速、血氧饱和度70—82% ) 9月5日病例资料 一般情况：患者意识清楚，精神差，夜间以端坐呼吸为主，可间断入睡4-6小时，全天仍间断咳嗽，痰中带鲜红色血，颜面紫绀，球结膜水肿明显，双下肢浮肿，自诉“全身憋胀，气短未缓解”，心率波动在112-125次之间，血氧饱和度78-90%，血压125/82-140/90mmhg 血气分析结果：ph7.29 pco293mmhg po254mmhg so289% 入量：2033.5ml 出量：3100ml（大便1次 小便6次） 治疗：继续氧疗（持续低流量吸氧） 扩血管药（酚妥拉明） 地塞米松10mg入壶 特布它林及布地奈德加压雾化 消炎对症治疗同前 9月6日病例资料 患者腹胀、阴囊水肿减轻，全天可间断平卧，仍咳嗽，咳白色粘痰，带少量鲜红色血丝，有时头痛、头晕，球结膜水肿消失，颜面紫绀、双下肢浮肿有所减轻，仍气短，稍活动后加重。心率波动在110-120次/分，血氧饱和度82-92%之间。 血气分析：ph7.38 pco282mmhg po248 mmhg cl98mmol/L so283% 入量：1980.5ml 出量：2150ml（大便1次 小便14次） 治疗同前 9月7日病例资料 患者精神、饮食好转，仍间断咳嗽，咳白色粘痰，无血及血丝，颜面、口唇紫绀减轻，双下肢浮肿明显消退，自诉“气短减轻”，血氧饱和度85—96%，9：14停止心电监护，仍持续鼻导管吸氧，停用地塞米松，加用抗痨药（异烟肼、 吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福平）。 护理 现存护理问题 急性意识障碍 与缺氧、二氧化碳潴留有关。 皮肤完整性受损的危险 与组织水肿、病人卧床有关 营养失调 与低钠、低蛋白有关 活动无耐力 于肺及心功能不全有关。 潜在并发症 肺性脑病