风湿病的药物治疗.ppt

风湿病的危害 残疾— Disability 痛苦— Discomfort 死亡— Death 经济损失— Dollar 药物中毒— Drug toxicity 治 疗 原 则 早期诊断 早期治疗 个体化治疗 联合用药 联合用药注意 有效 疗程长短 副作用 价格 早期诊断、联合用药、个体化治疗 糖皮质激素的合理使用 生物制剂的应用 － “靶向治疗” 分 类 改善病情药(DMARDs) 糖皮质激素 生物制剂(靶向治疗) 非甾体抗炎药(NSAID) 类风湿关节炎治疗药物的百年进展 改善病情的抗风湿药(Disease modify anti—rheumatic drugs，DMARDs) 如何认识一线药和二线药 DMARDs在RA治疗中的角色 治疗类风湿关节炎(RA)的药物可分为一线和二线药物两大类 一线抗风湿病药物主要指非甾体抗炎药，它的主要作用是改善临床症状，但对关节破坏的进展无影响 二线抗风湿病药物指DMARDs 应用DMARDs 的观念 近年来的研究发现 RA滑膜炎在最初1～2年内进展很快，70％的关节软骨及骨破坏在此期发生 如采用传统金字塔治疗方案，即先选用一线药（非甾体抗炎药），治疗一段时间，无效或效果不满意，加用慢作用抗风湿药， （如金制剂、SASP等） 又治疗一段时间，效果还不满意，再加用免疫抑制剂,(如 MTX） 1～2年时间过去了，很多病人已经出现了关节软骨及骨的破坏，失去最佳治疗机会 应用DMARDs 的观念 在RA的治疗中早期应用DMARD属于治疗观念的改变 一旦确诊RA，及时加用DMARDs 必要时联合用药，以控制病情发展，使大多数患者病情完全缓解 美国类风关治疗指南（2002年修订） 常用的DMARD 羟氯喹(HCQ) 柳氮磺吡啶(SSZ) 甲氨蝶呤(MTX) 来氟米特 Etanercept(益赛普） infliximab。 抗疟药 特 点 具有较好的疗效 不抑制骨髓 不抑制性腺 不增加条件致病菌感染的机会 不引起体型改变 适 应 症 ?红斑狼疮 ?类风湿关节炎 ?其他风湿病 类风湿 抗疟药+甲氨蝶呤有协同作用，且可减低后者的肝毒性。为目前国外治疗类风湿关节炎常用的联合治疗方案之一 其他风湿病 干燥综合征 风湿性多肌痛 羟氯喹能改善皮肌炎的皮肤损害 对多发性肌炎无效 对血清阴性型脊柱关节病无效 可能使银屑病的皮疹加重 不 良 反 应 一般性副反应 非视网膜的眼毒性 视网膜的毒性 中枢神经系统反应 柳氮磺胺吡啶 药理作用及作用机制 抗菌作用 抗炎作用 免疫调节作用 影响叶酸代谢 适 应 症 类风湿关节炎 强直性脊柱炎 赖特综合征 类风湿关节炎 SAPA+MTX增加疗效，而不增加副作用 SAPA+青霉胺或+金制剂 虽可增加疗效，但因副反应而导致的撤药率也明显提高 SAPA+抗疟药不优于单独用柳氮磺胺吡啶 强直性脊柱炎 SAPA治疗AS的药效随服药时间的延长而增加，服药有效率半年为71％，1年为85％，2年为90％，病人症状改善、实验室指标及放射线征象进步或稳定 被认为是唯一有效的药物 赖特综合征 SASP对赖特综合征有效 首选药 不良反应 胃肠道反应 可逆性精子数目减少 头痛 转氨酶增高 全身不适以及贫血等 注 意 事 项 磺胺类药物过敏者和对本药过敏者禁用 副反应多发生在用药后的1～3个月内 计划在近期内生育的男性应避免服用本药 金诺芬 药 理 作 用 抗炎作用 免疫抑制作用 抗菌作用 适 应 症 类风湿关节炎 其他疾病 不良反应 消化道反应 皮疹和口腔炎 蛋白尿 血小板减少或白细胞减少 注意事项 起效最慢 持续用药 3--6个月才开始起效 6个月内，不能认为无效而更改 用 法 开始2周：每次3mg，每日1次，以后增加至每日2次 青霉胺 适 应 症 类风湿关节炎 系统性硬化症(硬皮病) 肝豆状核变性 重金属中毒 胱氨酸尿及泌尿系统的胱氨酸结石 不良反应 皮肤粘膜表现 胃肠道症状 蛋白尿 血小板减少 用 法 小剂量疗法 开始每日250mg，分2次口服 3个月后每日加125mg 再用2个月后仍无效则每日再加125mg 每日治疗量不超过750mg为宜 疾病缓解后改为维持量每日125～375mg 传统的推荐剂量为治疗量 每日750～1500mg 甲氨蝶呤 回顾历史发展 甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)于1946年问世，作为一种叶酸拮抗剂，最初用于治疗儿童白血病 1951年首次用于治疗RA 60年代起小剂量甲氨蝶呤逐渐被用于治疗银屑病， 1971年美国FDA正式批准甲氨蝶呤为治疗银屑病的药物。 1988年美国FDA正式批