护理风险案例分析.ppt

护理风险事件个案讨论 出错是人的本性 人非圣贤，孰能无过 医院－－高危行业 风险无时不在，无处 不在 保持清醒头脑，警惕 风险隐患 案例1 患者张某，因腹痛伴恶心、呕吐就诊，医嘱阿托品针0.5mg肌注，药房人员发成安乃近针0.5×1支，注射药袋上注明安乃近0.5肌注，护士查对后予安乃近肌注。后患者腹痛不缓解，询问医生时发现错用药…… 案例1分析 药房查对不正确，导致发错药 医护、护患勾通缺乏 护士用药前对病人病情不了解 用药前查对不规范，导致用药错误 案例2 主班带教老师让实习生去发新生化胶囊(为产后活血化瘀 ，利于子宫淤血排除， 促进子宫的恢复的药物 )，未交代清楚。实习生听成新生儿，遂告知家属为新生儿服用，后家属阅读说明书发现错发…… 案例2分析 带教老师责任心不够强，对本该自己完成的工作转交给不知情的实习生完成 作为口服药未建立服药记录本 实习生对药物作用不了解，未看说明书或向老师问清楚，想当然机械执行老师的口头命令。 案例3 患者张某某，因低钾医嘱予补达秀口服，药房误发为尼美舒利（解热镇痛药，两药的外包装相似），领药后带教老师让实习生发给病人后，保姆提出疑问才核查发现错误…… 案例3分析 药房发药时未查对清楚，发错药 去药房借药人有时为勤工或实习生 带教老师未发药前查对清楚，而又交给实习生发药 实习生对病情、药物作用不了解。 案例4 患者王某某，需静滴化疗药物，医嘱静滴化疗药前肌注胃复安10mg，主班见医嘱后即通知肌注胃复安，而未及时用化疗药，直到主管医生询问用药情况时，才去药房领用化疗药…… 案例4分析 护士责任心不强 主班护士对医嘱理解不正确 特殊医嘱的处理流程不正确 责任护士只见医嘱不见“病人”，对病人问题不了解，未根据病人实际情况准确执行医嘱。 案例5 护士化皮试液时误将10％氯化钾当溶媒，致使连续3名患者皮试结果均表现为红肿明显。核查后发现用错溶媒…… 案例5分析 科室平时对备用药物的管理不到位（高浓度电解质溶液是否有明显标识，且要求单柜存放） 注射室不应贮存浓氯化钾针 护士责任心不够，查对不认真 案例6 患者钟某某，因锁骨骨折入院，医嘱予头孢替安静滴。主班让一名低年资护士(未取得注册证书)自行转抄医嘱后执行。执行护士未等皮试结果即在临时医嘱单上记录皮试阴性。结果未做皮试即给患者用头孢替安。第二天手术时手术室护士在术前接诊询问时发现皮试未做…… 案例6分析 违规操作 主班护士让无执业资格护士自行装抄并执行医嘱 主班护士未严格执行操作规程（提前记录皮试结果） 执行治疗的护士（缺带教）未作皮试(用药前未问过敏史、皮试情况)即用药 案例7 患儿苏某与苏某某输液，第一组分别为头孢噻扝1.0、1.5。护士在输液时叫苏某名字，苏某某家长以为是自己孩子，护士予输液后，苏某家长来询问输液进展，才发现已输错…… 案例7分析 三查七对执行不到位 其次病人及工作环境的管理有待改进。 案例8 27床钱某某，定于3月28日上午行斜疝修补术，44床费某某定于28日下午行斜疝修补手术。10：40分，医生接手术室通知护士“送斜疝病人”，分管44床的责任护士以为手术提前，即让另一护士予术前用药。因术前常规测 BP160/110mmHg，通知医生，医生查看病人时发现应为27床。44床予口服降压药治疗，手术推迟至次日…… 案例8分析 本案例中科室、护护、医护之间沟通缺乏；责任护士凭感觉、想当然，有疑问未核查；未确认接受的信息准确无误，即错误执行医嘱，导致险些发生手术患者错误。手术突然提前导致病人血压升高；提前用药，增加了病人痛苦。 案例9 患者徐某某，妇科肿瘤术后，上午由ICU转入，当时带腹腔引流管1根（转运途中夹管），转入后引流管一直未开放，直至16：30分，床边交班发现…… 案例9分析 本案例中护士责任心不强；转科过程中交接不到位；责任护士对病人转入时的病情评估观察不全面、巡视不规范。 案例10 护士分别为3号（需做交叉配血）、4号（做血常规）床病人采集血标本，采血后，贴错标签，检验人员查对时发现…… 案例10分析 本案例属违反操作常规。临床输血规范规定：医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门诊、床号、血型和诊断，采集血样。即应单人单管，不可与其它标本同时采集。而本案例却在采血后再贴标签，（即使试管塞颜色不同）造成标本混淆。 案例11 患者83岁