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预激综合征合并左束支阻滞的心电图诊断 2006级心内科研究生 陈存芳 主要内容 预激综合征与左束支阻滞的鉴别 左束支阻滞时心室除极变化与QRS形成 预激综合征合并左束支阻滞的心电图改变 预激综合征合并左束支阻滞的诊断方法 一.预激综合征与左束支阻滞的鉴别 (二). 左束支阻滞 心电图特点： QRS波群时间≥0.12s Ⅰ、V5、V6导联QRS初始无q波，呈宽阔顶部粗顿的R波,室壁激动时间≥0.06s;V1、V2呈rS(r波极小,甚可呈QS型)。 继发性ST-T改变：与QRS波群主波方向相反。 三.预激合并LBBB时的心电图改变 同时LBBB改变了QRS向量环中后部的除极方向及顺序,会造成预激旁路定位发生困难。 但随着心脏电生理及射频导管消融术的广泛应用,上述观点已受到挑战。目前认为，即使预激旁路与阻滞侧束支位于异侧，预激也可以影响束支阻滞的图形。 因此,显性预激综合征心电图的PJ 间期0.27s 时,肯定同时有束支传导阻滞。当显性预激综合征心电图的PJ 间期 0.27s 时, 不能排除也不能肯定是否有束支传导阻滞共存。 四.预激综合征合并LBBB的诊断方法 对于显性预激综合征的心电图,如怀疑同时存在束支传导阻滞时,可通过下列方法得以诊断: ⑴预激波间歇性消失时出现束支传导阻滞的心电图。 ⑵用心房调搏或药物的方法,暂时抑制预激旁道的顺传功能,观察心电图是否存在束支传导阻滞。 ⑶自发或诱发顺向型房室折返性心动过速时心电图存在束支传导阻滞。 ⑷显性预激综合征心电图PJ 间期 0.27s。 注：显性预激综合征PJ 间期0.27s时,提示同时存在束支传导阻滞。但显性预激综合征PJ 间期0.27s 时,不能排除或肯定同时存在束支传导阻滞。 * * ①PR间期＜0.12s； ②QRS时间＞0.10s，初始有粗钝的δ波，PJ间期正常（＜0.27s）； ③有继发的ST-T改变。 临床患者常有阵发性心动过速反复发作。 预激综合征心电图特点: 典型预激综合征（B型） 典型LBBB心电图 三. 预激综合征与左束支阻滞的鉴别 预激旁路在右侧的B型预激与LBBB的心电图表现很相似，现将两者的鉴别总结如下： 多无此并发症 往往伴有室上性心动过速发作 伴发的心律失常 一般恒定 可以诱发,也可变正常,可变性较大且快 可变性 初始无预激波,中后部有错折顿挫 初始有预激波,起始粗钝,终末细锐 QRS波形状 常0.27s 0.27s(成人正常范围) P-J间期 常0.12s,异常宽大者多见 由于预激波的存在,QRS波0.10S,异常宽大者少见 QRS时间 0.12秒 0.12秒 P-R间期 左束支阻滞 WPW综合征 二.LBBB时心室除极变化与QRS形成 左束支阻滞时主要QRS向量、横面QRS环及其与心电图的关系示意图 左束支阻滞时，激动通过右束支下传 Ⅰ（Ⅰ、Ⅰa) Ⅱ Ⅲ Ⅳ 除极部位 除极方向 与QRS关系 室间隔右下1/3Ⅰ 右室游离壁Ⅰa 向左下， 轻度向前 室间隔左下 左后 左室间隔中上1/3 （缓慢） 左后上方 左室游离壁（0.08秒后） 左上， 轻度向后 r波或QS波降支初始 R波升支初始 V1 V2 V5 V6 S或QS波降支 R波的升支 S波的粗钝 R波平顶粗钝或切迹 S波的升支 R波平顶后部 LBBB时心室除极变化与QRS形成 室上性激动 预先沿旁路传导 沿右束支下传 激动左侧心室肌 激动右侧心室肌 束支阻滞常被掩盖 束支阻滞正常化 代替了束支功能，弥补了束支阻滞 的传导延迟 预激动旁路与左束支 在同侧 Ⅰ Ⅰa Ⅱ Ⅲ Ⅳ PR 0. 12 s , QRS 时限0. 12 s。各导联R 峰未见增宽切迹, Ⅱ、Ⅲ、aVF 及V4、V5 导联QRS 起始部有δ波,V1～V3 导联呈rS 型, V5-V6 导联呈R 型, ECG特征酷似B 型预激综合征,旁路似乎靠近右前间隔部位。而且看不出有束支阻滞。 男性,52 岁，反复发作阵发性心动过速 额面 横面 　QRS 环体起始向量光点密集,朝向左前下,40ms 后向量突然转向左后呈8 字运行,QRS 环中部未显示运行缓慢扭曲的LBBB 特征。QRS 环体大部分位于左后,横面最大向量方位- 45 °,似乎支持B 型预激,但起始朝前预激向量时间达30～40 ms ,又似与B 型预激特征不符 快速静脉推注ATP15mg 后立即记录的ECG　PR 间期仍 0. 12 s ,QRS 时限增宽至0. 16 s ,各导联见明显δ波,V1～V3 导联QRS 由rS型转为R 或Rs 型, Ⅰ导联由R 型转为QS 型, ECG特征符合A 型预激综合征,左侧前壁旁道。 入院时心电图 静推ATP后心电图 电生理检查诱发心动过速，频率160 bpm,QRS 呈LBBB 图形 当发生顺向型房室折返性心动过速时