人因对安全工程系统安全的作用和影响.ppt

* * 博帕尔大灾难-1(眼、肺受伤的群众） 史无前例的博帕尔大灾难 印度博帕尔(Bhopal)灾难是历史上最严重的工业化学意外，死伤者数以十万计，对环境更造成难以补救的破坏。1984年12月3日晚上，联合碳化公司(Union Carbide)在印度Madhya Pradesh的博帕尔的化工厂发生毒气泄漏事件，估计导致3,500至7,500人实时死亡。当晚约40吨致命气体(主要是用来生产杀虫剂的中间产物methylisocyanate)从工厂泄漏，6个防漏保险装置不是发生故障就是被关闭，加上警报器没有开启，附近居民根本无从得悉意外的发生。结果导致很多居民在睡梦中死去，其它则勉强蹒跚到街上等待救援。吸入有毒气体的最初反应包括呕吐，眼鼻喉被毒气灼伤引致剧烈的刺痛，大多数受害者的死因是由于呼吸困难窒息致死。到现时为止意外已导致16,000人死亡，另外有几十万名居民的健康受到不同程度的影响,他们除了肺部功能受到损害，神经、肠胃、生殖及免疫系统亦受到伤害。 * 开县天然气泄漏-2 * 美军“格林维尔”号核潜艇-1.美核潜艇艇长鲁莽指挥致日渔船被撞沉事发当天核潜艇上出现了一连串失误：午餐时间过长延误了“紧急上浮”演习的时间、演习时间紧迫导致潜艇官员忽略正常程序开始上浮、火控人员没有及时通知艇长“爱媛”号就在附近等等。正是这一系列失误，直接导致了撞船惨剧的发生 * “格林维尔”号核潜艇-2 * 俄罗斯一架图154飞机和一架波音757飞机在德国瑞士边境附近的康士坦茨湖上空约35400英尺的高度相撞，造成71人丧生 T-154撞机-1（飞机残骸） * T-154撞机-1（现场大火） * 俄罗斯一架图-154客机在伊尔库茨克机场附近突然坠毁，机上的136名乘客和9名机组人员全部遇难 伊尔库茨克-1(坠毁现场 客机的发动机和控制系统在事故发生时均正常。另外，空中交通管制以及当时的气象情况也都一切正常。原因是事故发生时驾驶员在无意识的情况下将导航装置置于与以往不同的位置上，这使得飞机降落时的角度过大，并直接导致了飞机的意外坠毁。另外，由于当时图-154客机上的机载计算机系统发出警告称客机正处于一条危险的飞行轨道上，所以机组人员可能面临极大的心理压力，这也许是导致后来驾驶员实施一系列错误操作的原因。 * 伊尔库茨克-2(起落架） * 伊尔库茨克-3(飞机残骸） * 库尔斯克－3(葬礼） * 库尔斯克－4 * 库尔斯克－5 * * 2. 大规模复杂系统安全中 人的作用 人在系统中的作用不是削弱了，而是更加重要和突出了。 生理、心理、社会、精神等特性； 系统归根结底要由人来控制操作。 大规模复杂系统安全问题产生的根源 系统自身的技术水平 人与技术系统、环境的协调程度 3 大规模复杂系统中人因事故产生的主要原因 大规模复杂系统中人因事故产生的主要原因 1）人始终是系统的中心和主宰者 2）人固有的内在弱点 3）复杂社会技术系统的特征及对人因的影响 1）人仍是系统的中心和主宰者 人的作用的不可替代性。 尽管系统的自动化程度提高了，但归根结底还要由人来控制操作，要人来设计、制造、组织、维修、训练，要人来决策，即使所谓的智能系统也仅只是局部替代最终决策的前期动作，因而，人在系统中的作用不是削弱了，而是更加重要和突出了。 系统自动化程度的提高带来了人因失误的迁移。由运行中操作型的直接人误转变为对自动化系统设计、维护、测试、检测、管理等间接人误。 系统智能化程度的提高导致失误类型由疏忽等较低层次的认知失误向诊断、判断、决策等较高层次的认知失误类型转变。 2）人的内在弱点 两大方面 机体生理界限 体力界限、反应速度界限、精度界限、生物节律界限和对外部环境变化的容许界限等。 人作为一种现实的机体不可能随心所欲、完美无缺。 主体的意识界限 主体内部意识和动机、期望，实践基础上的感知，在环境条件下的情感，对感知的提炼和把握规律性的能力，以及对自我行为的规划能力等。 人作为一种现实的反映意识体，它与机体的生理界限和客观事物的真实性具有相当程度的镶嵌性和背离性，认识上的弱点总是客观的。 人生理、心理、社会、精神等特性的并存，导致了人的复杂性、灵活性、适应性和可塑性，也决定了人在不同条件下行为的难以控制性、不确定性和随机性，并且其失误机理的复杂性远远超过了机械、电子设备，使得对人因失误的辨识和预防比硬件要困难的多。 福岛第一核电站共有三座反应堆因冷却系统停止工作发生险情。 　　日本内阁官房长官表示，2号核反应堆情况很不乐观。由于救援人员无法进入反应堆内查看情况，人们只能推测，这座反应堆的燃料棒“很可能”发生了泄漏 本数据来源于百度地图，最终结果以百度地图数据为准。 现象。一旦反应堆温度超