从临床实践看《伤寒论》用药的基本规律.docVIP

　　《伤寒论》用药法度谨严，变化灵活，严而不死，活而不乱，是有规律可循的。兹就其若干问题，结合临床实践，谈点粗浅体会。一、根据主证，制定主方，是伤寒用药的原则性　　从临床实践来看，《伤寒论》用药是根据主证（包括病机），而后制定主方，这一原则贯通于全论大法。主证在六经病中各有纲目，标示其主要脉证。如太阳病的脉浮头项强痛而恶寒；阳明病的身热自汗出，不恶寒反恶热……六经均以此类推，主证昭然若揭。正如柯韵伯所说，太阳篇中，先将诸病线索，逐条提清，则一隅之举，可以寻其一贯之理。的确如是，伤寒辨证用药，是在确定主证的前提下，层层伸展，有顺有逆，随证变方，示人以规矩。? ?抓住主证是为了制定主方。因为证是方的基础，方是证的归宿，有一证必有一方，故论中的主证，都相应地落实主方，如表寒实证的麻黄汤，表寒虚证的桂枝汤；里热实证的白虎汤、承气汤等，其理法方药的统一性，是极其严密的。例如，有一病者，李姓，男，50岁，腹泻经年，反复进丸药汤剂，终未能效。西医确诊为慢性肠炎。症见腹痛泄泻，日5～6行或7—8行，便下稀水或软便，有时夹杂少许食物残渣，偶有里急坠胀感，食量减少。前医投附桂理中汤、理中汤加吴茱萸、四神丸等，温补则稀便稍硬，数次不减；用赤石脂禹余粮丸、真人养脏汤等，收涩则腹胀更甚，数次略减。上述医治，温无益，涩不止，实难为力。笔者接诊，视其有里急，便意频，初用痛泻要方，略有转机，再剂无效。改用半夏泻心汤，胀痞缓解，便次依然，再服亦无效。又改用理中汤加青陈皮，服后竟无反应。前后互参，收涩不止，温中无益，培土抑木，调和寒热，一概无功。再详审病情，询及其泄泻之前，肠鸣特甚，如水走肠间，漉漉有声，泻之则快，旋即又鸣，脉沉弦紧，苔白而滑润。对照《伤寒论》说：“伤寒……心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，茯苓桂枝白术甘草汤主之。” ?《金匮》有“水走肠间，漉漉有声，谓之痰饮”。本病实为痰饮，有形之水下趋肠间，则腹痛肠鸣而泻，泄泻是标，痰饮为本，遵《金匮》“病痰饮者，当以温药和之”遂处以苓桂术甘汤加味：茯苓20g，白术15g，桂枝、炙甘草、广木香、枳壳各10g。服5剂后大有转机，肠鸣腹泻均减。继服30余剂后(并辅以参苓白术散冲服，每口早起空腹服药15g)，大便日行一次，临床痊愈。由此可见，主证与主方必须一致，不然则恐难中病。?　必须指出，在临床运用中，对《伤寒论》的主证主方，应将原文精神和实际病例相印证，方能取得良效。比如，以小青龙汤的运用而论，按照原文“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”从理论上说，小青龙汤证应是外有表寒，内有水饮，故用小青龙汤发散表寒，温化里饮。可是，证之临床，如素有痰饮者，症见痰涎溢甚，虽无表证，用小青龙汤亦获良效。此亦属其常。若表证突出，其中酸敛之五味、芍药，且往往用量宜轻。因为小青龙汤中虽有麻桂的表散，然其与姜细味相配合，其功用也就内向温化寒痰。故不能视小青龙汤的主证必有表寒外束，须知“痰饮”为著的里证亦属主证。曾治一患者，无恶寒发热等表证，惟痰饮特甚，每晚盈碗，喘促气粗，不能平卧，服小青龙汤1剂显效，继服多剂，竟未更方而愈。可见，主证与主方的一致性，是伤寒用药的一条基本规律。二、根据主方，变通加减，是伤寒用药的灵活性? ?柯韵伯说：“仲景立方精而不杂，其中以六方为主，诸方从而加减焉。”伤寒全论计有113方，其真正属于主方者，则是为数不多的，如太阳病的麻桂二方，是表寒虚实证的主方；阳明病的白虎、承气，是里热实证的主方；少阳病的柴胡、黄芩汤，为少阳病偏表和纯里的主方；太阴病的理中汤，少阴病的四逆汤，厥阴病的乌梅丸等，可算各经的主方。然而，从全论大法深入研究，主方是定法，变通是活法，活法的运用更充分体现了伤寒用药的灵活性。从伤寒本旨来看，如桂枝汤为主治表寒虚证的主方，而以其变通的兼阳虚的桂枝加附子汤，兼项背强几几的桂枝加葛根汤，兼喘的桂枝加朴杏汤，兼营气不足的桂枝新加汤，以及由桂枝汤化裁的桂枝甘草汤、芍药甘草汤、当归四逆汤、炙甘草汤等，它们的主治功用虽各不相同，但都可视为用桂枝汤的定法变通加减，其灵活性就不言而喻了。? ?实践证明，在临床上单纯地用主方，一成不变者固属有之，而因其病机变通主方，则是更多见的。笔者根据小柴胡汤后方的启示，结合“往来寒热，胸胁苦满，不欲饮食，心烦喜呕”，半表半里的病机，以小柴胡汤为基础，加减运用于临床，病在上，口苦咽干，头额胀痛，可以本方加桑叶、菊花、钩藤；病在胸脘，胀痞不舒，喜叹息，以本方加瓜蒌壳、枳壳；病在两胁，痛胀不已，或如针刺，可加香附，川楝，或合失笑散；病在右胁，痛引肩背，甚或发黄，以本方加瓜蒌壳、郁金、茵陈等，这已超出了《伤寒论》小柴胡汤方后的加减用法。总之，本方的运用外感可治，内伤能医。在表者可加表散药，