结直肠癌肝转移外科的治疗进展.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * 经皮途径 术中 PV右干结扎 经对侧门静脉插管栓塞PV右干 回结肠静脉插管栓塞PV右干 经同侧门静脉插管栓塞PV右干 门静脉栓塞后残肝再生速度 % week 正常肝 慢性肝病 硬化肝 PVE禁忌证 肝功能不全 严重门脉高压 腹水 门静脉血栓 同时行TACE PVE在CRC肝转移中的应用 对于部分需行扩大右半肝切除，或残肝体积30%，或伴有肝硬化的残肝体积50%的患者，PVE可提高手术根治切除率[1] 对伴有慢性肝损害的患者，术前PVE可减少术后并发症，提高手术安全性。 有研究报道[2]PVE诱发的对侧肝叶增生可能会刺激肝内转移灶的快速生长，在PVE的应用过程中值得重视。 [1] Azoulay D, Castaing D, Smail A, et al. Ann Surg 2000; 231: 480-486. [2] Kokudo N, Tada K, Seki M, et al. Hepatology 2001; 34: 267-272. 除PVE外，肝脏切除同样可以诱发残肝的代偿增生 当肝内转移灶分布于左右肝叶，一期手术切除或联合射频风险均较大时，有计划的二步切除可以提高手术切除率。 即：先切除肝内部分肿瘤组织，间隔3-4周后，待剩余肝组织充分代偿增生并估计残肝体积足够后，再次手术切除剩余肝内肿瘤组织 增加残肝体积----肝内病灶二步切除 增加残肝体积----肝内病灶二步切除 增加残肝体积----肝内病灶二步切除 早期研究报道该法效果并不理想，其术后肝衰竭的发生率高达9-15%。 最近Jaeck等报道应用该法成功治疗不可切除的CRC肝转移患者，术后五年存活率达到54.4%，无一例出现手术相关死亡。 增加残肝体积----肝内病灶二步切除 二步切除的手术方式可分两种： 1.“先大后小” 指先行肿瘤的大部切除，即超过3个肝段范围的肿瘤切除，待残肝增生后再行切除剩余肿瘤组织。 2.“先小后大” 指先切除小于3个肝段范围的部分肿瘤组织，然后联合术中非保留侧门静脉分支结扎或插管后PVE，使残肝得到充分刺激并增生后，再行切除剩余肿瘤组织。 增加残肝体积----肝内病灶二步切除 “先大后小”因切除了大部分肿瘤组织，有利于肿瘤的控制，且由于首次切除的肝量大，对残肝再生刺激强，无需联合PVE或门静脉分支结扎术 但肝功能不全甚至死亡的风险明显增加 增加残肝体积----肝内病灶二步切除 目前多支持“先小后大”；因其可避免由于大部肝切除带来的并发症及死亡风险；手术间期可联合PVE、辅助化疗，大大增加了第二次手术切除机会。 但是仍有20-30%的患者因首次切除后肿瘤进展而无法完成第二次根治性手术切除 增加残肝体积----肝内病灶二步切除 术前化疗 右半肝切除 左外叶切除 [1] Ulf Peter Neumann, et al. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(19): 335–42 谢谢 东方肝胆外科医院 THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS THANKS * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 第二军医大学附属东方肝胆外科医院 2011.11 结直肠癌肝转移外科治疗进展 结直肠癌肝转移概述 我国结直肠癌(CRC)发病率逐年上升（上海每年以4.2%速度上升） 发病率随年龄增加上升，40-60岁高峰 发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌 死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌 结直肠癌肝转移概述 50%的CRC患者可在病程中发生同时或异时性肝转移 死亡的CRC肝转移患者中，2/3与肝转移相关 [1] Choti MA, Sitzmann JV, Tiburi MF, et al. Ann Surg 2002, 235(6): 759-766