颅内动脉瘤显微外科的的治疗.ppt

颅内动脉瘤的发病率 颅内动脉瘤破裂是自发性性蛛网膜下腔出血（SAH）最常见的病因，约80%的SAH由动脉瘤破裂引起。仅在北美地区，SAH每年导致18 000人死亡或残疾。但不幸地是，要检查出无症状患者的未破裂动脉瘤是非常困难的，这使大多数SAH难以预防。6%~8%的卒中是由浆果状动脉瘤破裂导致的SAH引起的。在过去的数十年中，其他类型卒中的发生率均有所降低，但SAH的发生率却没有下降反而上升。 中国报道的发病率较低，但没有很好的研究来证实这一点。  颅内动脉瘤的发病率增高的因素 与动脉瘤发病率增高有关的疾病状态包括： （1）血压增高：纤维肌性发育不良、多囊肾和主动脉缩窄 （2）血流量增加：脑动静脉畸形（AVM）、持续的颈内－基底动脉吻合、对侧血管结扎、发育不全或发育不良等； （3）血管性疾病：系统性红斑狼疮（SLE）、烟雾病和肉芽肿性脉管炎； （4）遗传性疾病：Marfan综合征、Ehlers-Danlos综合征，Osler-Weber-Rendu综合征、弹性假黄色瘤和Klippel-Trenaunay-Weber综合征； （5）先天因素：持续性胎儿循环和动脉循环发育不良或缺如； （6）脑动脉的转移性肿瘤：心房黏液瘤、绒毛膜癌和未分化癌； （7）感染：细菌或真菌感染。 动脉瘤的发病因素 1、年龄； 2、遗传性因素； 3、血流动力因素； 4、动脉壁的中层缺陷； 5、高血压； 6、外伤； 7、感染； 8、动脉瘤与其他先天性异常并存。 颅内动脉瘤分类 动脉瘤分类 前循环系统占90%， 颈内动脉：岩骨段、海绵窦段、床突旁、后交通、脉络膜前、颈内动脉分叉部 大脑前动脉：A1段、前交通、A2、胼周、胼缘 大脑中动脉：M1、分叉部、M2-3、M3-4 后循环系统10%。 ：椎基动脉：PICA、AICA、 P1-4、小脑上动脉、基底动脉顶端 颅内多发性动脉瘤约占20%，两个多见，三个以上者少。 颅内动脉瘤破裂的因素 动脉瘤破裂的危险因素： 年龄偏大 动脉瘤的大小和部位 既往发生过由于动脉瘤导致的SAH（危险因素增加11-20倍） 动脉瘤家族史 高血压 吸烟（增加11倍） 中到大量饮酒 使用可卡因 身材瘦长 怀孕（20%以上在怀孕和产后的早期破裂） 破裂因素：瘤内动脉压力；动脉壁的牵张强度；动脉瘤的大小、瘤壁厚薄。 Hunt＆hess分级 0?? 动脉瘤未破裂1?? 无症状，或轻度头痛，轻度颈项强直1a? 无急性脑膜/脑反应，但有固定的神经功能缺失2?? 中等至重度头痛，颈项强直，或颅神经瘫痪 (如 Ⅲ,Ⅳ)3?? 嗜睡或混乱，轻度定向障碍4?? 昏迷，中等至重度偏瘫5?? 深昏迷，去脑强直，垂死表现 级别越低，预后越好。Ⅰ~Ⅲ级预后较好，适于早期手术治疗。Ⅳ~Ⅴ级预后较差，须稳定并改善至Ⅲ级后方可手术。也有人建议对这些患者给予更积极的治疗。 世界神经外科医师联盟委员会的分级 (WFNSS) WFNS分级 GCS评分 运动障碍 Ⅰ 15 无 Ⅱ 14 – 13 无 Ⅲ 14 - 13 有 Ⅳ 12 - 7 有或无 Ⅴ 6 - 3 有或无 Fisher分级 SAH的严重程度和部位与预后显著相关，脑血管痉挛与该分级有一定关系。 Ⅰ级：CT蛛网腔下腔未见血液 Ⅱ级：弥漫性SAH或SAH垂直层面上厚度1 mm； Ⅲ级：弥漫性血凝块和（或）SAH垂直层面上厚度 1 mm Ⅳ级：脑内血肿或脑室内血凝块伴有弥漫血液或蛛网膜下腔无血液。 治疗评价 转归 预后差---30 d内死亡率高达60%；存活的1/3不能自理 SAH：美国总死亡率45-55%（包括治疗和非治疗者）。 再出血：最初2周内发生率最高，高峰在发病后最初24~48 h内（约占6%），以后的12~13 d每天发生率为1.5%，非手术患者2周内累积发生率为20%~30%。 6个月后再出血的年发生率为3%，20年死亡率为 67%。 脑血管痉挛：血管造影中脑血管痉挛的发生率为30%~70%，其中20%有症状。这一并发症本身占死亡或永久残疾患者的14%~32% 脑积水 7-20% 急性脑积水 加重病情，影响预后 慢性脑积水 认知功能障碍-------约30-40%应重视 颅内动脉瘤的显微外科治疗 不