颈椎病外科的治疗几个问题的管见.ppt

对脊髓型颈椎病外科治疗几个问题的管见 中国医学科学院 北京协和医院 骨科 任玉珠 颈椎病是中老年常见的疾患，近年来在我国其外科治疗已获得广泛的普及和很大进展．但对手术治疗中有些问题仍存在争议或认识不统一． 一．颈椎病手术治疗的麻醉选择问题 外科治疗的麻醉选择除病情外，常受医院或医生传统方法的影响，过去在我国颈椎病手术治疗的麻醉选择绝大多数医院采用局部浸润麻醉。 主张局麻的医生认为： 局部浸润麻醉简单，外科医生可己操作，简便省时； 安全：因手术中患者清醒，手术医生可与患者对话，不易损伤脊髓神经； 手术后患者回复快，肺部并发症少。 主张全麻的医生认为： “无痛”、“无菌”、“无血”是外科手术的基本原则和要求。国外几乎很少采用局麻，患者不愿接受。 局部浸润麻醉由于镇痛不全，使颈部肌肉不放松，带来外科操作困难。甚至由于术中患者疼痛不合作，躁动而产生手术危险。 颈椎病患者多为中老年人，常并存有心血管病，心肺功能障碍等，从麻醉角度选择全麻是最安全的，可较好地控制血压呼吸的平稳性。 俯卧位采用局部麻醉在无呼吸道通畅保障下，一旦术中出现心血管或呼吸道情况是十分危险的。 因而随着外科及麻醉的进步，我们不应对所有颈椎病病人一律采用局部麻醉，除耐受性较好的年纪较轻患者外，在有条件的医院应根据病情，以采用术中无痛、利于手术操作、安全性更高的全身麻醉为宜。 二．多节段脊髓型颈椎病手术入路选择问题 单节段颈椎病的手术治疗已形成共识，而对多节段颈椎病手术入路选择在我国是一个长期来仍存争议的问题。 对入路选择应考虑的几个因素 减压的彻底性 融合率 对颈椎活动的影响 并发症 手术风险 手术花费等  对多节段颈椎病手术，单纯采用前路手术和单纯采用后路手术的都有许多报道，各有其临床和文献支持。 主张后路手术者主要理由是： 前后路对照研究显示，两组手术后神经功能恢复改善无明显差异，后路手术局部解剖相对简单，手术风险小； 若行后路植骨融合，形成假关节率相对较低； 前路创伤大，出血多，常需长节段内固定，随融合节段增多，不融合率增加，术后颈部活动受限。 支持前路手术的专家认为： 后路手术的主要问题在于它是间接减压，常存在减压不够充分之虞； 后路术后并发症较多：诸如：轴性疼痛、颈椎生理曲度消失或后凸畸形、减压骨槽边缘继发压迫、C5神经根病等； 特别是合并有OPLL时，从长远效果看，不少文献显示前路手术效果优于后路。 前路手术减压彻底和可获得良好的颈椎力线的基础上，尚有克服前路手术的弊端（活动受限、融合率低等），尚有改进手术技术（减少破坏正常结构，分节段固定）和改良固定器械的潜力。 对多节段颈椎病患者采用前后路不应绝对化，可根据患者病情和不同入路的优缺点加以选择。对严重脊髓型颈椎病应考虑前路或前后路联合手术。 颈椎病后路手术是选择“单开门”还是“双开门”？ 评价颈椎管扩大成型术的疗效 取决于是否可获得脊髓或神经根的充分减压。 是否可获得颈椎稳定性的重建。 有人认为：临床资料表明两种术式对神经功能恢复无明显差异，是医生习惯问题。 从两种术式对比， “双开门”颈椎管扩大成形术式，具有以下的优点: “双开门”术式术的优点: 颈椎管扩大后,椎管仍呈圆柱状结构,使脊髓两侧可获得均匀的减压； 显露椎管内的视野清晰,有利于松解硬膜外粘连,切除增厚的黄韧带,咬除增生的小关节和骨赘； 无”再关门”之虞； 对颈椎节段性不稳定病例,于相应水平的骨槽处行局限性植骨融合重建稳定性. “双开门”术式操作麻烦，手术时间长，但更符合生物力学原理.。 特别对伴有神经根受压较重的病例, “双开门”术式，两侧视野清晰，可用直径2~3 mm球形磨钻较容易地打磨增生的小关节, 扩大椎间孔,去除神经根管的致压物。 对以上三个问题有习惯问题，也有认识问题，更有最佳适应证选择问题，故我们应根据患者不同情况，分析不同麻醉、不同入路或术式的利与弊，做出最佳选择，而不应“千篇一律”，用单一方法处理不同情况。 病例（一） 男性，43岁，病历号C-739031。 行走不稳，四肢麻木2年。 T6以下感觉减退，四肢肌张力略高，肌力轻度减弱，腱反射亢进，双Hoffmann征（+），Babinski征（+）。 诊断：颈椎病 脊髓型（C3-7）。 病例（二） 男性，60岁，病历号C-739563。 双下肢行走无力10年，加重伴胸部束带感6月。 四肢肌张力增高，肌力减弱III-IV级，腱反射亢进，髌、踝阵挛（+），双Hoffmann征（+），Babinski征（+）。 诊断：颈椎管狭窄症 后纵韧带骨化（连续型） * *