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护理程序的概念Nursing Process 指导护理人员以满足护理对象身心需要，恢复或增进健康为目标，运用系统的方法实施计划性、连续性、全面整体护理的一种理论与实践模式。 护理程序的理论基础 护理程序发展历史 1961年Orlando提出“护理程序” 1967年Yura和Walsh完成《护理程序》教科书，确定4个步骤 1975年Roy等提出护理诊断，确定5个步骤 1977年ANA发表正式声明，护理程序合法化 护理程序系统模式 护理程序的基本步骤 收集资料的范围（内容） 资料的来源 患者：第一来源（主要来源、直接来源） 与患者有关的人员 其他医护人员 各种医疗记录 参考资料、书籍 收集资料的方法 观察 交谈 信息准备 环境准备 尊重病人 体检 阅读资料 整理分析资料 分类 复查核实 分析 与正常值作比较 与患者健康时状态作比较 预测发展，找出潜在性问题 诊断（Diagnosis) 定义： 关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。 护理诊断组成 名称 定义 诊断依据 相关因素 举例 名称:语言沟通障碍 定义：个人处于社会交往中，使用或理解语言 的能力低下，甚至丧失的状态 诊断依据 主要依据：不会通用语言 说话和发音困难 不会或不能说话 次要依据：口吃或发音含糊不清、声音低弱 用语言表达思想有困难或措词不当 说话不能成句 听力差或对声音无反应 相关因素：病理、生理因素： 情境因素：心理、社会因素 文化差异： 年龄因素： 举例 名称:活动无耐力 定义：个体进行日常活动或其他活动时生理耐受 力降低的状态 诊断依据 主要依据：活动后疲乏无力 活动后有异常生理反应（心率↑、R ↑ ） 次要依据：面色苍白或紫绀 眩晕、意识模糊 心电图显示有心肌缺血或心律失常 相关因素：病理、生理因素：慢性消耗性疾病等 使代谢能量消耗增加 情境因素：工作生活负担过重、角色过多、缺乏休息 治疗因素：长期卧床、手术制动 年龄因素： 护理诊断的陈诉结构 结构要素：健康问题（P）、症状体征（S）、 原因（E） 陈诉结构：PSE、PS、PE、SE 举例：气体交换受损：紫绀，与呼吸道分泌物 过多有关（PSE） 便秘：与生活方式改变有关（SE） 焦虑：与缺乏疾病知识有关（PE） 焦虑：烦躁不安、失眠，与身体健康受到威胁 有关（PSE） 缺乏知识：不会自理人工肛门（PS） 护理诊断的类型 现存的（actual） 例：体温过高（P）：39℃（Ｓ），与肺部感染有关（E) 有危险的（risk for） 例：有皮肤完整性受损的危险：与手术后卧床有关 可能的（possible） 例：可能的自我形象紊乱：与化疗后脱发有关 合作性问题 例：潜在的并发症：出血，与血小板减少有关 健康促进性的 例：潜在的社会应对能力增强（遵守治疗方案有效） 诊断注意事项 简明、准确、规范 体现整体护理 一项护理诊断只针对一个问题 避免与护理目标、措施、医疗诊断、患者需要相混淆 应指明护理活动方向，有利于制定计划 应是护理职责范围内能够解决或部分解决 护理诊断练习 生活自理缺陷：与肺心病有关 生活自理缺陷：与体力衰弱有关 焦虑：与膀胱造瘘口有关 焦虑：与造瘘后体像失调有关 感知改变：听力减退 感知改变：听力减退,与用链霉素有关 需要排痰：与肺部感染有关 呼吸道分泌物过多，与肺部感染有关 排便异常：与急性胃肠炎有关 排便异常：腹泻，与胃肠功能紊乱有关 （三）计划（Planning) 排列护理诊断顺序 确定护理目标 制定护理措施 构成护理计划 护理诊断排序原则 优先解决危及病人生命的问题 首优问题（high-priority problem） 中优问题（medium-priority problem） 次优问题（low-priority