中国实施DRGs 的困境和路径.docVIP

观察思考 DRGs的困境和路径  杨燕绥 胡乃军  陈少威  （清华大学公共管理学院 北京 100084） 【摘要】中国推行DRGs遇到诊疗收费标准难以制定，正向的诊断分类难以精确，临床操作难以成本 核算，医保、医疗机构缺乏积极性等技术和管理难题。解决的路径是克服体制障碍、法制和能力缺陷， 攻克技术难题。 【关键词】DRGs；困境；路径 【中图分类号】F840.684 C913.7 【文献标识码】 A 【文章编号】1674-3830(2013)5-21-3 doi:10.369/j.issn.1674-3830.2013.5.6 The Challenges Path to Implement DRGs in China Yansui Yang, Naijun Hu, Shaowei Chen (Tsinghua University, Beijing, 100084) 【Abstract】To implement DRGs in China is facing the following challenges: the diagnosis treat charge criterion, exactitude diagnose classes, the cost in the clinic operation, no positivity and enough technology from hospitals, doctors and staff from the medicare insurance agency. Therefore we have to fine good solution on legal, system and capacity bug on order to solve the technic problem. 【Key words】DRGs, challenges, path  社会保险法提出通过医疗服务 协 议 规 范 医 疗 行 为， 以 有 限 的 医 疗保险基金购买合理的医疗服务  出纳的功能，中国部分地区已将分 担率提升至 70%-90%（农村居民医 保分担率相对低），几乎没有再提升  之间建立治理机制，将人均费用增 长水平与经济社会发展的相关指标 联动，确保医疗保险基金在中长期 的 指 导 原 则， 这 标 志 中 国 将 以 社 的余地，继续往前走一步即陷入“破 （5-10 年）收支平衡。 会契约的方式建立医患保的治理 模 式。 对 于 一 个 习 惯 于 服 从 行 政 （government）而缺乏治理（gover- 缸取水”的困境。中国医疗费用达 到企业工资总额的 8%，城乡居民人 均医疗费用以 20% 的速度在增长（远 哈 维 茨（Hurwiez） 创 立 的 机 制设计理论中“激励相容”即指在 市场经济中，每个理性经济人都会 nance）文化的中国来说，这是推动 高 于 CPI、GDP、 社 会 平 均 工 资、 按自利规则行动，需要有一种制度 社会进步的选择。 1 从分担费用风险到制约道德 风险 医疗保险基金的初级功能在于 居民消费支出等），但居民卫生总费 用 支 出 占 比 仍 然 高 达 37%（OECD 国 家 在 10%-15%）。 医 疗 保 险 基 金 的升级功能即按照医疗保障“全覆 盖、保基本、多层次、可持续”的 安排，使行为人在追求个人利益时， 与实现他人价值和公共价值最大化 的目标相吻合。只要存在信息不对 称，就必然存在道德风险，医生的 道德风险将诱导患者需求和导致过 分担参保人的医疗费用，即算数加 基本方针，在利益相关人（医患保） 度医疗。构建治理机制以约束医患 行为成为医疗领域的重要议题之一， 【收稿日期】2013-4-13 【作者简介】杨燕绥，清华大学公共管理学院教授，主要研究方向：社会保障政策、法 律和服务。 这个机制发生在医疗服务费用结算 领域。 21 〉 观察思考  2 不同结算方式的治理功能比较 利益相关人的博弈区分两方博 弈和三方博弈，医患保属于三方博  定点机构库等，也难免被医生钻空 子。解铃还须系铃人，医疗服务首 先是道德问题，其次才是医术和费  临床诊断、病症、手术、疾病严重 程度，合并症与并发症及转归等因 素把病人分入 500-600 个诊断相关 弈范畴，但以往的结算方式均属于 用问题。只有在医生参与的条件下， 组， 然 后 决 定 医 疗 服 务 补 偿 标 准。 两方博弈。医保基金管理机构在替 就临床路径管理达成共识，且不断 DRGs 结算方式具有如下特征 （1） 代 参 保 患 者 的 话 语 权， 两 方 合 一， 更新，才能建立医患保多方联动的 将