妇产科病史采集及病历书写.ppt

妇产科病史采集及病历书写 注意事项 接触患者之前的准备工作：基本资料（入院登记表）、翻书 态度端庄、和蔼 条理性、严密性 保护隐私 灵活性：询问技巧，紧急情况的处理 病史内容（妇科） 一般项目：姓名、年龄、职业…… 主诉：主要症状、体征及持续时间；体检发现者可写“体检发现……” 现病史：重点，起病时间、主要症状特点、伴随症状、诊疗情况及结果，一般情况，有鉴别意义的资料。如果病情涉及月经改变者，宜把平素月经情况写在最前面。 月经婚育史：重点，痛经情况、白带情况、生育情况。 既往史：输血史、过敏史易遗漏。 个人史、家族史 妇科常见症状 阴道流血 vaginal bleeding 异常白带 abnormal leucorrhea 下腹痛 abdominal pain 外阴瘙痒 pruritus vulvae 下腹部肿块 abdominal lump 不孕 infertility 停经 cessation of menstruation 病史内容（产科） 一、首次产检 表格病历，主要目的是确定怀孕时间及预产期 月经规律：LMP月份+9/-3，日数+7 月经不规律：根据性交时间、妊娠试验阳性时间、妊娠反应出现时间、B超检查结果来推断 其他同妇科 二、复诊 前次产检后有无不适、异常情况 妇科病历书写 现病史：如果病情涉及月经改变者，宜把平素月经情况写在最前面。注意组成部分。 月经婚育史：提前到现病史之后，注意详细描述，如痛经情况、白带情况、分娩情况，如剖宫产的原因。 诊断的原则：主要诊断、次要诊断、他科诊断 格式！！！ 示例 产科病历 表格病历 诊断：妊娠14周以后：孕2产0宫内妊娠37+3周单活胎LOA，临产/先兆临产，后面接其它诊断 如：孕3产1宫内妊娠35＋6周单活胎 　　 部分性前置胎盘　　 　 疤痕子宫