《事故调查方法》培训课件.pptVIP

* 5Why分析的基本步步骤 1).识别问题 2).澄清问题 3).分解问题 1. 识别、澄清问题 在开始5Why前, 先识别问题,澄清问题。 这是问题解决的前提。 5Why分析的基本步步骤 运用5 Why 1.针对明确的问题 2.为什么没有发现 3.为什么系统会产 生这样的问题 2. 调查原因 2. 魚骨图 1. 5Why 分析表 5Why分析的基本步步骤 采取明确的系统改 善措施解决问题。 至少要求采取短期 临时措施防止伤害 3. 制定改善措施 “5个为什么” 链式图表 1 – 为什么? 问题 2 -为什么? 1 – 原因 3 -为什么? 2 -原因 4 -为什么? 3 -原因 5 -为什么? 4 -原因 5 –根源 “5Why分析”研讨表 次数 为什么 原因 即时的解决方案 1 2 3 4 5 根本对策 鱼骨图 人的眼睛受伤 人 物 管理 一个人摔了一跤，分析原因： 为什么摔跤？-----------------?因为地面滑 什么地面滑？------------------因为地面有水 为什么有水？ ----------------?因为喝水水洒了 为什么水洒了？ --?------------因为纸水杯掉地了 为什么纸水杯掉地了？----------因为没有杯托 为什么没有杯托？ -------------因为行政小妹休息了没拿出来 为什么总务小妹休息了？--------因为行政小妹感冒了 为什么总务小妹感冒了？--------因为… 如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。 一个使用5why的案例： 所以，做5Why分析时，注意… 5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析，如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。千万不能用类似借口的内容回答所提出的为什么。 没有修理设备 设备全负荷运作 生产量多 接了很多定单 公司要赚钱 找原因要找可控的原因，要找基于组织内部的原因，而不要去找不可控的 作业方法没有明确 很少进行该作业 要做的事情太多了 没有及时进行仪器矫正 所以，做5Why分析时，注意… 一个人摔了一跤，分析原因： 为什么摔跤？-----------------?因为地面滑 什么地面滑？------------------因为地面有水 为什么有水？ ----------------?因为喝水水洒了， 又没有及时清干 4）为什么喝水水洒了？ --------因为不小心大意 --------因为纸杯漏水 4）为什么没有及时清干？ -------因为没有这个意识 -------因为周围没有拖把 一个使用5why的案例?正确的 例如：人掉到坑里扭了脚 次数 为什么 原因 即时的解决方案 1 2 3 4 5 建立承包商工作 验收程序 为什么人掉到坑里 扭了脚？ 地上有个坑 填掉坑，或设置围 栏提醒标志 为什么地上有个坑？ 承包商开挖作业后 没有填平 强化开挖作业，完成 作业要检查 为什么承包商开挖作 业后没有填平？ 工作马虎，工厂 没有检查验收 强化现场指导 为什么工厂没有 检查验收？ 没有落实谁来做 为什么没有落实谁来做？ 还没有建立相应 的管理程序 使用中应做到 做到“三现”，在现场通过现物掌握现实 现场 现物 现实 亲自到现场 。 亲自看实物、接触实物。 亲自去了解 现实情况。 要天真一些，找出所有可能原因 要绝对的客观找原因，非找借口、理由 根据数据、事实，而非猜测、假设 不要认为答案是显而易见的 可以先列出可能的原因，然后逐一验证。 使用中应做到 发生事故的一线人员参与—因为他们最清楚问题所在。 管理者做好引导，鼓励参与，不评判对错。 重点树立不断改善的意识，而非处分。 锲而不舍，追根究底 使用中应做到 当列出许多原因之后，同一原因可能会重复出现。将原因合并，按照物的原因、人的原因、系统缺陷（根本原因）进行归类，写入调查报告中。 对每一原因列出要采取的行动。每一个原因至少有一个行动。 使用中应做到 注意： 原则：找到根本原因 五个为什么 问五次为什么 5 如何制定行动： SMART 原则— Specific（具体的) Measureable (可测量的） Attainable （可实现的） Relevant （相关的） Time-based （有时间节点的） 行动应侧重在可控的范围内做到的 注意是行动，不是要求 确定完成时间、责任人 最终报告的质量控制： 为了保证调查报告的质量： 足够的调查小组成员 完整性和彻底性相关事实，根本原因分析 需要加强的