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肝移植术后长期管理AASLD和AST 2012实践指南 解放军302医院肝移植中心.内科 成人移植术后长期管理AASLD和AST 2012实践指南 背景：1985到2011年，美国约100000人接受肝移植（LT ），30000例目前存活至少5年，16000例存活10年以上。 目的：协助成人LT受者的管理，识别影响他们健康的因素并提出建议，指南侧重于移植术后90天以后的管理。 方案：降低心血管的风险，抑制或根治特定感染，提高对肿瘤的监测，预防或治疗复发性肝脏疾病。 移植前疾病 移植后疾病谱 移植随访中心 肝炎肝硬化 肝衰竭 乙型、丙型、自身免疫等 肝癌 PNF,HAT,超急排 胆漏、出血、PVT 肾衰、急排、感染 排斥反应 胆道并发症 免疫抑制剂相关疾病：代谢综合征、感染、肾功不全 原发病复发：肝炎、肝癌 新发肿瘤 早期(0-6月) 远期(6月以后) 移植外科医生 移植肝脏病专家 成人移植术后长期管理AASLD和AST 2012实践指南 推荐意见1-5 一般监测 推荐意见6-9排斥反应 推荐意见10-22移植术后的健康注意事项 推荐意见22-26骨健康 推荐意见27-30肾脏疾病 推荐意见31-40代谢综合征 推荐意见41-45肿瘤学 推荐意见46-50生殖健康 推荐意见51-74感染病和免疫接种 推荐意见74-92病毒性肝炎和其他肝病的复发 推荐意见93切口疝 指南推荐意见 93条 1-5一般监测 肝功、MRI、CT、ERCP和B超、肝组织学检查。胆汁瘤及胆道铸型综合征、肝动脉血栓形成或狭窄的监测和处理。 ERCP或MRCP有助于胆道并发症的诊断。可采用局部扩张和植入支架治疗胆道并发症。 6-9排斥反应 停用免疫抑制只在有选择的受者和密切监测下进行。 没有标准的免疫抑制方案，至少每6个月进行评估。 排斥反应只有在肝脏组织学依据基础上可以确诊； 开始治疗前应取活检样本并根据Banff标准分级。 免疫抑制剂的调整 三联用药：FK506/CsA＋MMF+Pred 二联用药：FK506/CsA＋Pred，FK506/CsA＋MMF，FK506/CsA＋RPM。 一般移植术后3－6个月联合，6－12月后可单剂，如FK506/CsA/RPM。 CsA（环孢霉素） FK506（他克莫司） MMF（吗替麦考酚酯） RPM（西罗莫司） Pred（泼尼松龙） 其它： OKT3 ATG FTY720 IL-2 CD25 免疫抑制剂的调整 常见免疫抑制剂药物浓度监测治疗窗? FK506(ng/ml) CsA(ng/ml) RPM(ng/ml) C0 C2 0-3个月 8－13 250－300 1100－900 9－14 3－6个月 7－10 200－250 1000－8000 8－10 6－12个月 6－8 200± 800－600 6－9 12－24个月 5± 150－200 600－500 5－6 24个月 3－5 100± 400± 3－5 注：C0为服药前15min内抽血，C2为服药后2小时±15min抽血。 免疫抑制剂——双刃剑 副反应 药物相互作用 可以提高CSA/FK506浓度的药物：红霉素 氟康唑、酮康唑、地尔硫卓、维拉帕米、尼卡地平、胃复安 降低浓度的药物：利福平、苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平 协同肾毒性：氨基糖甙类、万古霉素、两性霉素、复方新诺明、雷尼替丁、西咪替丁、酮康唑 提高MMF浓度的药物：阿昔洛韦 降低肠道吸收：消胆胺、氢氧化铝? 糖皮质激素：感染、消化性溃疡、骨质疏松、满月脸、多毛症、高血糖 环孢素CSA：肾毒性、高血压、神经毒性、高钾血症、震颤、多毛症、牙龈增生症、感染、高胆固醇血症、低镁血症 他克莫司FK506：神经毒性、肾毒性、高钾血症、高血糖、头痛、腹痛腹泻 吗替麦考酚酯MMF：腹泻、粒细胞减少、尿道感染、呼吸道感染、腹痛、水肿、发热、贫血 权衡 依从 沟通 * 10-22移植术后的健康注意事项 经常洗手 避免不必要的暴露 避开人群