2012年ESC房颤治疗指南更新.ppt

2012年ESC房颤治疗指南更新 四川大学华西医院心内科 姜建 攀枝花.中国 概况 房颤总患病率为人群的1.5-2%，房颤患者发生卒中的风险是正常 人的5倍，发生心衰的风险是正常人群的3倍，并增加死亡率和住院频 度。 2010年，ESC首次颁布房颤治疗指南。由于近来一系列临床研究的 颁布，为新的临床治疗提供了新的证据。 ESC与2012年8月颁布了对指南的更新。 概况 指南更新聚焦于： 1）心房颤动的筛出 2）抗凝治疗 3）左心耳封堵 4）房颤药物复律（急诊药物转律） 5）房颤口服抗心律失常药物（长期节律控制） 6）房颤的导管消融 1）心房颤动的筛出 早期确诊房颤对预防卒中尤为重要，从Holter及植入器械的数据 表明：即使短阵的“无症状”房颤也增加脑卒中的风险。 指南更新推荐对于≥65岁患者实施房颤机会性筛查 （ opportunist screeing ），即扪诊发现脉搏不齐者，行ECG检察确 诊，实现早期发现。 1）心房颤动的筛出 2）抗凝治疗 缺血性卒中与出血风险的评估 1）指南更新提出：更多关注和筛选出真正低卒中风险（Truly Low- risk）的患者（65岁以下，孤立性房颤），这些患者不需要任何抗 凝治疗（OAC）。 2）更进一步强调采用CHA2DS2-Vasc评分对房颤患者进行更细致的卒中 危险分层。凡评分≥1的患者必须进行抗凝治疗。可选VKA（INR 2-3）或者NOAC。 CHA2DS2-VASc评分 Eur Heart J 2010; doi: 10.1093/euroheartj/ehq278 危险因素 评分 充血性心衰/左室功能不全 1 高血压 1 年龄≥75岁 2 糖尿病 1 卒中/TIA/血栓栓塞 2 血管疾病 1 年龄65－74岁 1 性别（女性） 1 总分 9 2）抗凝治疗 对于抗凝治疗时出血风险的评估，仍然推荐HAS-BLED评分，对于 HAS-BLED评分≥ 3的患者，应权衡和纠正危险因素中可纠正的部分。 2）抗凝治疗 现有证据认为阿司匹林预防缺血性卒中的效果不佳。 对于老年患者，阿司匹林发生严重出血和颅内出血的风险 与OAC机率相似。抗血小板治疗预防卒中仅限于拒绝服用任 何形式0AC的房颤病人。 2）抗凝治疗 新型口服抗凝剂（NOAC） NOAC包括两大类： 直接Ⅱa因子抑制剂 直接Ⅹa因子抑制剂 2）抗凝治疗 从RE-LY、ROCKET-AF 、AVERROES 、ARISTOTLE等大 型临床研究证实：这两类NOAC在预防房颤患者缺血性卒中 发生，疗效不亚于或优于华法林。而严重出血（主要是颅 内出血）风险明显低于华法林，指南予以推荐（I类）。 2）抗凝治疗 2）抗凝治疗 2）抗凝治疗-房颤抗凝药物的选择 心房颤动 瓣膜病房颤 小于65岁，孤立性房颤（包括女性） 口 服 抗 凝 治 疗 脑卒中风险评估 CHAD2DS2-VASC评分 出血风险评估（HAS-BLED评分） ，结合患者风险与意愿 无 抗 栓 治 疗 2）抗凝治疗-NOAC出血的管理 指南更新对非瓣性房颤的血栓栓塞预防的建议（1） 1：抗凝治疗推荐用于全部房颤患者，除非患者卒中风险极低（年龄小于65岁，不分性 别），或者合并可能治疗的禁忌症。（I类适应证 证据水平A） 2：抗凝药物药物的选择应当基于患者发生卒中/血栓.出血的风险，以及净临床收益。 （I类适应证 证据水平A） 3：推荐采用CHA2DS2-VASC评分以评估非瓣膜性房颤患者卒中风险（I类适应证证据水平A） 4：对于CHA2DS2-VASC评分=0的患者（年龄小于65岁的孤立房颤老年患者单用阿司 匹林）发生大出血的风险与口服抗凝药物相似。（ I类适应证 证据水平B） 5：对于CHA2DS2-VASC评分大于等于2的患者，若无禁忌症，口服抗凝治疗采用： 维生素K拮抗剂（INR 2-3），或直接凝血酶抑制剂（达比加群）， 或因子Xa抑制剂（利伐沙班，阿哌沙班）。 (I类适应证 证据水平A) 6：对于CHA2DS2-VASC评分=1的患者，基于出血风险的评估结果及患者医院，口服抗 凝治疗应当采用：维生素K拮抗剂（I