十二指肠损伤课件.pptVIP

十二指肠损伤 03级临床本科丁班　 　全秀君 十二指肠的损伤病例 男，20岁，既往体健，主诉4天前踢足球时上腹部被他人撞伤，伤后即腹痛约5 rain后缓解。第二 天腹痛再发并加重伴恶心呕吐，排便1次，排气尚可，于当地医院行B超检查提示：右肋下，肝肾间，胰头右侧可见9 cm×5．3 cm×5 cm椭圆型混合性回声区，边缘为实性，上极中部为液性，内见网状分隔，肿物边界规整。经当地医院抗炎输液治疗2 d腹痛未见好转于2004年1月6日入院。 辅助检查 查体：生命体征：T：36．7 ，P：78次／rain，BP：18／10 kPa，R：17次／min，痛苦表情，急性病容，腹软，右上腹饱满、压痛(+)、肌紧张(一)。再次B超检查肿物：1 1．3 cm×6 cm×9 cm，混合回声，因呕吐较重于8日行上消化道钡餐检查，口服造影剂后90 min造影剂仍位于胃内，提示十二指肠梗阻；CT见：十二指肠降部水平部示膨胀及气体密度影，肾前筋膜增厚并与十二指肠降部肠壁黏连，膨胀肠管内为较高密度液体影，提示：十二指肠外伤。化验检查：WBC：13．8×10 ／科内会诊意见：右上腹包快以血为主，伴有胰液，胰源性，暂行保守治疗。 手术处理 患者11 d开始食后即吐不能进食，不得已于15 d即伤后13 d行剖腹探查术。术中见于横结肠系膜根、脊柱右侧有一拳头大小肿快，暗紫色，位于腹膜后，穿刺证实是陈旧血，切开之涌出多量凝血块约300 mL。清除后，见十二指肠二、三段为血肿包绕(已从后腹壁游离)，肠壁水肿僵硬呈暗紫色，仔细探查十二指肠未见破裂。于血肿腔置引流管1枚，缝合血肿壁大部，关腹。取材血肿壁术中冰冻及术后石蜡病理均报告为平滑肌组织，内有出血，至此诊断明确：外伤致十二指肠壁内巨大血肿，十二指肠梗阻。 十二指肠的解剖结构 是幽门和十二指肠悬韧带之间的小肠，长约25cm，呈C形弯曲并包绕胰腺头部，是小肠最粗最固定的部分，其后有腰背肌、周围与胆总管、胰腺、胃、肝脏等诸多重要脏器毗邻． 十二指肠的损伤 十二指肠的损伤主要有两大原因，即腹部外伤与医源性损伤。前者分为闭合伤和开放伤两大类。后者常因内镜和治疗以及右半结肠切除术、胆囊切除术、右肾切除术等手术时误伤所致。受伤部分以十二指肠降部为主。。 损伤分类 腹腔内十二指肠破裂，主要是突发的剧烈腹痛，以右侧为重，同时伴有恶心、呕吐，随着腹腔渗液的增加及腹膜炎的加重，出现腹胀，停止排气。上腹部压痛及腹肌紧张，肠鸣音消失，肝浊音界下移。十二指肠壁间血肿，临床表现早期一般较轻，以上腹部疼痛与压痛为主。随后可出现梗阻症状，反复发生胆汁性呕吐为主，可出现水电解质与酸碱平衡失调 十二指肠的临床表现及诊断 十二指肠损伤类型不同，其临床表现迥然不同。存在合并伤包括腹内脏器及腹部以外脏器损伤时，常掩盖十二指肠损失征象，因而造成诊断困难，下列征象有助于其诊断1；腹部穿透性损伤。从伤口流出胆汁样物，闭合性损伤于颈部；腋下，上胸部，背部及直肠指诊扪及捻发音和批下气肿 2腹外伤后，腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化或伴有血，尿液淀粉酶升高 3腹部平片于腹膜后，膈肌角，右肾周/腰椎前或胆道内发现气体。腰大肌阴影模糊，但肾轮廓清晰 4经胃管注气试验发现腹腔或腹膜后气体或胃肠水溶液造影检查，从十二指肠腔外溢处 5　B超，CT扫描等影象检查或腹腔镜的应用，可进一步协助诊断 在探察中发现下列情况应考滤十二指肠损伤 腹膜后有胆汁染色或脂肪坏死或伴捻发音 横结肠系膜根部。结肠肝曲，十二指肠后有血肿 腹膜后血肿伴胆管和胰管损伤 术中胰管造影，发现胰管损伤，特别是伴胰腺内胆管损伤 伴右肾，肝，下腔静脉损伤者 一般治疗 禁食，胃肠减压 静脉补液 抗生素的应用 生命体征的检测 血尿 淀粉酶检查 积极做好术前准备 手术治疗 1单纯修补术：适用于裂口不大，血运良好。缝合后无张力者 2修补加空肠拌浆膜覆盖或带蒂浆肌层瓣覆盖：适用于缺损较大但张力不大者 3十二指肠吻合术：是和用于十二指肠完全横断或穿孔较大者 4十二指肠空肠ROUX-EN-Y吻合：适用于损伤较大，不适合做吻合者 5十二指肠段切除吻合术：适合于损伤大不能修补时 可将其切除后行端端吻合术 * * 球部、 降部、 水平部、 升部。 其血供主要来自胰十二指肠上动脉和胰十二指肠下动脉。