病案管理的现状与对策.pdfVIP

13生簋垒期(筮2垒鲞：总箍!丝期) ：鱼：!： 《江苏卫生重业篮理》2Q 病案管理的现状与对策 叶 苹① 摘要做好病案管理工作首先要提高认识，重视对病案管理信息化技术的投入和人员素质的提高，改善病案室的工 作环境，提高病案书写质量，建立健全病案管理的各项规章制度，为合理、合法地使用病案提供依据，充分发挥病案的 利用价值。 关键词病案管理 现状 对策 病案是对患者在医院诊疗活动中所有医疗文书 1．3病案管理专业人才缺乏素质不高 由于我 资料收集整理后形成的医疗档案。随着医疗技术的 院的病案管理人员多是从护理岗位、其它科室改行 快速发展和法律制度的不断完善，病案不仅为医、 而来，既未受过专业培训，也缺乏应有的医学知识， 教、研、预防保健等提供宝贵的资料，而且也在医院 外出学习的机会也较少，导致了病案管理人员的综 管理、保险理赔、司法取证等方面，起着不可或缺的 合素质不高。主要采用以老带新的方式，在工作中 作用。因此，重视加强病案管理工作，具有十分重要 边学边用，需要很长时间的摸索才能适应病案工作。 的意义。 病案管理仅限于“看管”病案，而缺少对病案信息的 开发利用。病案工作能力的低下，在一定的程度上 1 病案管理工作的现状 阻碍了病案管理工作的发展，也影响了医院的综合 1．1病案管理工作不受重视观念落后 目前，一 管理。 些医院还存在着“轻病案，重效益”现象，认为病案 1．4病案室硬件投入不足信息化程度不高一 工作无足轻重，病案管理仅仅是对病案资料的回收、 方面由于病案库房严重不足，存放病案的密集架高 整理、装订、编号、归档和提供等工作，与医院的经济 度过高，使密集架负荷过重，不仅需要经常维修，而 效益和发展关系不大，忽视了病案在医、教、研及社 且使用起来较为不便，不利于病案的调阅。由于空 间有限，给病案的妥善保管与安全存放也增加了难 会利用方面的作用，特别是2002年4月1日起我国 正式实施医疗纠纷诉讼举证责任倒置的规定后，病 度。另一方面，病案信息化程度不高。虽然医院的 案的医学证据作用凸显出来，但由于在实际工作中， 计算机网络已经全面覆盖，但信息使用仅限于各个 病案管理仍存在一些问题和缺陷，一旦发生医疗纠 单位的单项管理，软件的开发还处在替代手工阶段， 纷，就有可能导致败诉，给医院造成极大的经济损 数据资源不能共享，就无法实现病案资料的交叉检 失…。 索与收集，病案管理的信息化没有得到充分的体现。 1．2 医生的病案质量意识薄弱 由于认识不够，部 分医务人员觉得病案质量高低不会对病人带来直接 2对策 影响和损害，在诊疗活动中的特殊检查、治疗同意书 2．1 重视病案管理促进医院发展任何一项工 未能及时签名，会诊结果无记录，抢救记录未能及时 作的开展与领导的重视和支持是分不开的。院长要 完善等都为医疗纠纷埋下了隐患；对于外伤患者的 把病案工作纳入各级领导的议事日程，强调病案管 病史记录不清，既影响了编码的准确性，又有可能造 理的重要性，依据《医疗机构病历管理规定》、《医疗 成患者、医保和保险理赔三方的矛盾，甚至出现诈保 事故处理条例》、江苏省《病历书写规范》等法律法 行为。病案质量的低下不仅容易引起医疗纠纷，还 规，建立健全各项规章制度，促进病案质量的提