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上海市 医院超声检查报告单 送检日期： 门诊号：______ 住院号：______ 姓名______ 性别____年龄___科别_____ 病区_____ 病床____ 超声号：_______ 临床诊断____________________________ 检查部位________________________ 仪器型号______________ 探头频率_____ MHz 检查途径 经体表□ 经腔内□ 图像记录方式_________ 记录媒体号：_______ 图像等级 甲□ 乙□ 丙□ 丁□ 检查项目：二维□ M型□ 彩色□ 多普勒(脉冲式□ 连续式□) 常规检查切面观： 胸骨旁左室长轴观□ 胸骨旁左室短轴观：主动脉根部□ 二尖瓣水平□ 乳头肌水平□ 心尖位：四腔观□ 五腔观□ 左室二腔观□ 左室长轴观□ 附加切面观：（根据需要增加） 一、M型主要测值 （单位：mm） 二、2D四腔观面积测量（或长__×宽__） 名称 测量值 正常参考值 （单位: cm2，或 cm× cm ) 主动脉根部内径 20 ~ 37