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住院病历 08中临3 乐鹏 学号0801012317 姓名 性别 年龄 年11月20日9时 婚况 008年11月20日11时 主诉：腹泻4天，加剧伴气促、尿少1天 现在史：患儿入院前4天忽起腹泻，大便每日5～6次，为黄色蛋花样稀便。含水分多，但无粘液和血丝，亦无里急后重现象。伴有咳嗽和非喷射性呕吐，每日1～2次，每次量不多，且有发热，体温38～39.5℃之间。今日腹泻次数突然增多，上午已达11次，进食即呕，每次量较多，同时出现气促，口干，精神差，嗜睡，小便量显著减少，来院前4小时未解小便。病后无抽搐，于2001年10月6日 1Pm急诊入院，起病来曾先后服过“婴儿素”、“复方新诺明”，剂量不祥，无明显疗效，病前无不洁饮食史。 既往史：既住于2个月时患过“肺炎”，平时易受凉后流涕咳嗽，共三次，每次服“婴儿素”2～3日痊愈，过去未腹泻过；无急性及慢性传染病史，最近未患过传染病。 个人史： 生产史：第一胎，足月平产，新法接生 ，生后哭声宏亮。出生体重3.5公斤，无发绀、窒息或抽搐，母孕期身体健康。 喂养史：母乳喂养、乳量充足，3个月起加服鱼肝油与钙片，4个月后加蛋黄、平时食欲好。 发育史：3个月能抬头挺胸，4个月能大笑，6个月能独坐，7个月出牙，8个月能爬行。病前一周开始喊“妈”。 免疫史：已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破三联疫苗，2个月服过脊髓灰质炎糖丸。 生活史；睡眠及饮食有规律，经常户外活动晒太阳。 家族史：父34岁、母30岁均为教师，身体健康，家中无“肝炎”“结核”或与患儿疾病相同的患者。 体格检查 一般测量：T38.5℃ R56次／分 P148次／分 Wt 7.0Kg 一般情况：发育，营养中等，急性病容、神志清、嗜睡状，呼吸深快、规则，无明显发绀或鼻扇。 皮肤及皮下脂肪：皮肤无黄疸、皮疹、瘀斑、水肿，皮肤弹性差，腹壁皮下脂肪厚度lcm，躯干、四肢、面颊部皮下脂肪丰满。 淋巴结：无周身浅淋巴结肿大。 头部及头部器官：头颅形态正常，无颅骨软化，后囟门及骨缝均已闭合，前囟1×lcm，稍凹陷，头发黑色有光泽。 眼：双眼眶凹陷，哭时无泪水流出，眼球不突出，结合膜不充血，巩膜无黄染，无毕脱氏斑，角膜透明，无混浊或溃疡，双瞳孔形圆，等大，直径4mm，对光反射灵敏。 鼻：无分泌物，无出血，无畸形。 口腔：唇干燥，呈樱桃红色，口腔粘膜淡红色，无斑疹，出牙四个，齿龈无红、肿、出血。 咽：咽部充血，扁桃体无肿大、无白膜，声音无嘶哑。 颈部：颈软，气管位置居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。 胸部：胸廓两侧对称无畸形，呼吸运动不受限，无软组织下陷。 肺部： 望诊：呼吸深快，两侧对称，呼吸56次／分。 触诊：呼吸运动及语音震颤两侧对称，无增强或减弱。 叩诊：清音 听诊：双肺呼吸音清晰，无干、湿罗音及胸膜摩擦音。 心脏： 望诊：心前区无隆起，无弥漫性心尖搏动。 触诊：心尖搏动在左第4肋间，锁骨中线外1厘米，无震颤。 叩诊：免叩 听诊：心音强有力，心率148次／分，P2A2，律齐，无杂音。 周围血管征：桡动脉搏动强有力、律齐，无射枪音、水冲脉或毛细血管搏动，无脉搏短绌。 腹部： 望诊；腹部平坦，无脐疝、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张，脐部无分泌物及出血。 触诊；软，无腹肌紧张、无压痛与反跳痛，未触及索状物及肿块。肝在右肋缘下1厘米，质软，表面光滑，边缘清楚、无压痛反应；脾未触及；无水波感， 叩诊：呈鼓音，无移动性浊音。 听诊：肠鸣音增多，10次／分，无高调音。 脊柱四肢：肢端稍凉，活动不受限，无畸形、无压痛，无杵状指(趾)；关节无红、肿、痛、热，活动不受限，亦无畸形． 肛门、外生殖器： 肛周皮肤明显发红，但无溃疡、畸形、肛裂、脱肛、瘘管，两侧睾丸均已下降到阴囊，无腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液。 神经反射： 双侧膝腱反射和跟腱反射未引出，肱二头肌、肱三头肌反射因患儿不合作未做，腹壁反射如右图示，两侧提睾反射存在，克氏征，布氏征、巴氏征、踝阵挛均为阴性。 实验室检查： 大便常规：黄水样大便、少许粘液。镜检：WBC0～3／HP．脂肪球 ＋/ HP。 周围血象：Hb l20g/L WBC 8.4×109/L N 0．40 ， L 0．60 病历摘要 黄河，男，8个月，因腹泻4天，加剧伴气促、尿少1天，于2001