顾有守教授在我们医院讲的全身糖皮质激素在皮肤科的应用.docVIP

顾有守教授在我们医院讲的全身糖皮质激素在皮肤科的应用，仅供各位战友参考，不得转载！广东省皮肤性病防治中心 顾有守从肾上腺皮质中分离出来的激素都由胆固醇演变而来，故也称皮质类固醇或甾体。按化学结构和生理作用，可分为三类：（1）盐皮质激素：由球状带合成，以醛固酮和去氧皮质酮为代表，主要影响水、盐代谢；（2）氮皮质激素：由网状带分泌，以睾酮和雌二醇为代表，作用于性器官及蛋白代谢；（3）糖皮质激素：由束状带合成和分泌，以皮质醇为代表，主要影响糖和蛋白代谢，对水、盐代谢影响较小。一、肾上腺皮质解剖和功能：皮质占肾上腺重量的90%，分泌上述各种不同的皮质激素二、糖皮质激素的主要生理作用：㈠对糖代谢的影响：促进糖原异生，抑制组织对糖的分解和利用；㈡对蛋白代谢的影响：促进蛋白质分解，抑制合成；㈢对脂肪代谢的影响：加速分解，并重新分布；㈣对水、电解质的影响：钠潴留，钾、钙、磷排出增加。三、糖皮质激素的主要药理作用：㈠抗炎作用：其抗炎效应是非特异性的。㈡抗过敏和免疫抑制作用：对速发型和迟发型过敏均有效。㈢抗毒素作用：能缓和机体对各种内毒素的反应，并直接作用于丘脑下体温中枢而有退热作用。㈣抗休克作用：对革兰阴性菌所致的中毒性休克效果较好。㈤对间叶组织的作用：能缓和间叶组织对各种伤害性刺激物引起的反应。㈥对血液系统的作用：能促进骨髓的造血功能，减少红细胞破坏，使淋巴细胞，嗜酸性细胞。在本科，主要是利用激素的抗炎、抗过敏和免疫抑制作用来治疗各种疾患的。四、糖皮质激素在皮肤科临床的应用：临床应用的范围能迅速控制病情，停药后不再复发者；如过敏性休克、药疹、接触性皮炎。病情严重、难治，激素能制止病情发展或缓解症状者：如SLE、皮肌炎等。作为一种应急措施以控制症状，继以其他方法治疗，如严重的泛发型脓疱性银屑病等。其他情况：如对顽固、难治的皮肤泛发型白癜风、普秃等。用药原则足量开始，不要从小剂量开始逐渐加大至有效。逐渐减量，每天减量均不宜超过基量的1/6~1/4（基量大时可减得快些）。如有反跳，常需超过原用量对长期用药者，寻找最合适的最小维持量，天然皮质激素和含氟激素均不宜用于长期治疗。给药方法一日分次给药法：常用于短程治疗或疾病急性期；或用不等量二次给药法。时辰给药法：即将给药时间与激素内源性分泌时间同步化。每晨8时给药一次。这是由于激素的内源性分泌具有生物学节律性，上午8：00左右血中皮质类固醇浓度最高，此时HPA轴对循环内激素的敏感性最低，对自身ACTH的分泌影响最小。因此，此时给予一日量可达到最高疗效和使毒副反应降至最低限度。一般认为：对接受中长程治疗的患者，应尽量采用本方法给药。冲击疗法：即在短时间内静注巨量激素，以获得用普通给药法难以期待的疗效。隔日疗法，即每隔日一次（早上）给予48小时的总量。其他：（病情危急者，超长效制剂的应用）品种分类糖皮质激素根据其半效期的不同可分为：1短效类——可的松，氢化可的松：2中效类——泼尼松，泼尼松龙、甲基泼尼松龙，氟羟泼尼松龙（阿赛松）：3长效类——地塞米松，倍他米松，对氟米松。特别应强调的是，短效类和长效类糖皮质激素均不适用于长疗程治疗者。适应证结缔组织病及其近缘病系统性红斑狼疮激素仍是治疗本病的首选药物，治疗原则为早期、足量和持续用量。其用量依病情和疾病类型而异。对轻型SLE（病情稳定，不危及生命，重要脏器未受累），一般仅需外用遮光剂、外用激素、口服非甾体抗炎药、抗疟药、雷公藤等，必要时可口服强的松≤20mg/d。对于病情中等者，初量为1mg/kg/d，待病情控制后再逐步减量，直到找到最小维持量，这个维持量每人是不同的，也可在撤激素的过程中加用氯喹或细胞毒类药物。对有肾脏和中枢神经系统受累者需加大剂量，但初量最大不超过强的松80mg/d。以下重点介绍一下重症SLE的治疗。重症SLE包括：狼疮危象，主要特征为突然出现持续高热、有多脏器损害（如胸膜炎、心包炎、心肌炎、肾炎、弥漫性血管炎、全血细胞降低和低补体血症等），骤然发病，来势凶，如控制不及时，易发展成狼疮脑病或心肾衰竭而死亡；狼疮性血小板减少性紫癜，尤其是血小板﹤20×109/L者属重症，随时有颅内或内脏器官出血的危险；急性进行性狼疮性肾炎，指III、IV、V型肾炎，常有肌酐清除率﹤80ml/分，肌酐﹥15mg/L；神经精神性狼疮；心脏病变（心肌梗塞、心包填塞）、急性狼疮肺炎和严重贫血（Hgb﹤6g）。狼疮危象：用甲强龙0.5~1.0g/d×3~5天静脉冲击，或用IVIg治疗。急性进行性狼疮性肾炎：用激素（强的松1~1.5mg/kg/d）和CTX冲击联合治疗（也有用环孢素或霉酚酸酯替代CTX者）。中枢神经系统损害：首选中等大剂量激素口服，病情较重时用甲强龙冲