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国际教育认证协会 3592 ROSEMEAD BLVD， STE B#220，ROSEMEAD，CA91770，USA Tel: 323-306-3136 Fax: 626-453-0409 Web: All the contents of this form must be filled. /此報名表所有內容均為必填 Please complete the form in English or Chinese. /請用英文或中文填寫此 Please fill in this form in black or blue ink./請用黑色或藍色簽字筆填寫此表 1． Personal Information/申請人情況 Name姓名 Your Name in Native Language姓名（母語） Family name/姓： Photo 照 片 Given name/名： Your English Name(Legal) 英文姓名（以護照用名為準） Name/姓名 Gender 性别 Nationality 國籍 Marital Status 婚姻狀況 Passport or ID card No/護照/身份證號碼: Valid Until/有效期至Mon. Date Yr. _________年______月_______日 Date of Birth Mon. Date Yr. 出生日期 _________年______月_______日 Place of Birth Country City出生地 國家 城市 Degree 學位 Native Language 母語 Place of Work： 目前所在機搆 Occupation 職业 Tel/電話： Fax/傳真： Email/郵件： Address for Certificate/證書郵寄地址 Home Address/家庭住址 2． Educational Background/受教育情况 Institutions/學校 Duration/在校時間 Received Certificate/證書 Special skill or interests 特長及愛好 3． Employment Record/工作經歷 Employer 工作單位 Time (from-to) 起止日期 Work Engaged 從事工作 Position 職務 4． Language Proficiency/語言能力 English/英語： □Native/母語 □Excellent/很好 □Good/好 □Fair/較好 □Regular/一般 Chinese/漢語： □Native/母語 □Excellent/很好 □Good/好 □Fair/較好 □Regular/一般 Level of test, such as TOEFL, IELTS, GRE, etc. /相關考試等級 Level of HSK Test (If appropriate) /HSK考試等級（如果有請填寫）： Other Languages/其它語言： 5． Authentication direction/认证方向 Qualification/執業方向（In the options currently在所選項目前打√ ）： ICPP 國際註冊育兒心理輔導師 □Professional（專業） □Advanced（高級） □Senior（資深） ICTP 國際註冊稅務籌劃師 □Professional（專業） □Advanced（高級） □Senior（資深） ICSA 國際註冊高級會計師 □Professional（專業） □Advanced（高級） □Senior（資深） ICBM 國際註冊品牌管理師 □Professional（專業） □Advanced（