对存在其他特殊情况的卒中患者的治疗.pdfVIP

46 Chin J Stroke, Jan 2011, Vol 6, No.1 ・专题论坛 ・ 对存在其他特殊情况的卒中患者的治疗 徐蔚海 【关键词】 卒中；血小板聚集抑制剂；指南 作者单位 美国心脏协会（American Heart 血主要的机制[3] 。外伤是重要的但不是唯一的 100730 北京市 中国医学科学院，中国 Association，AHA）/美国卒中协会 外因，而已知的一些内因，如成骨不全症、纤维 协和医科大学，北京协 （American Stroke Association，ASA）2011 肌性发育障碍并不是我国临床常见的病因，临 和医院神经内科 通信作者 版缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（Transient 床诊断也比较困难。对于动脉夹层的诊断，指 徐蔚海 Ischemic Attack，TIA）二级预防指南 南中倾向于使用无创的磁共振成像（magnetic xuwhpu mc@g mail. com （ASA2011二级预防指南）第五部分对临床一 resonance imaging，MRI）+磁共振血管 些少见卒中类型的治疗做了阐述。所谓“其 成像（magnetic resonance angiography， 他特殊情况”包括两层含义：①不是常见的 MRA）或计算机断层扫描血管成像（computer 卒中类型，即不是大动脉粥样硬化性、小动 tomography angiography，CTA）对较常见 脉闭塞和心源性卒中。②可以通过辅助检查 的颅外血管（颈动脉和椎动脉）夹层进行诊断； 找到直接病因或有紧密关联性的病因，从而 对于相对少见的、临床上怀疑有颅内动脉夹层 由隐源性卒中分离出来讨论。具体而言，包 的患者，则可使用有创的血管造影。 括以下几种：动脉夹层、卵圆孔未闭（patent 引人关注的是本次指南在动脉夹层治疗 foramen ovale，PFO）、高同型半胱氨酸血 上的新建议。长期以来，根据动脉夹层的病理 症（Hyperhomocysteinemia，Hcy）、高凝状 生理和临床观察，抗凝治疗一直是教科书和 态、镰型细胞病和Fabry病。此外，脑静脉窦血 AHA指南中推荐的经典治疗。本次指南中，基 栓也列入本部分内容中。从临床研究的角度看， 于Cochrane系统回顾中抗血小板和抗凝治疗 这些卒中类型的特点是：发病率低，难以形成 的死亡率和残疾率没有明显的差异这一点[4] ， 样本量大的随机、对照研究；其次，人群的遗传 提出“要对动脉夹层进行3～6个月的抗栓治 背景有可能在一部分疾病的发生、发展中起到 疗；但是抗凝和抗血小板治疗的相对有效性 一定作用，所以，跨人群种族的研究也难以进行。 未知”。实际上，这些建议提升了抗血小板治 由于以上的原因，本部分中具有I类，A级证据 疗在动脉夹层治疗中的地位。对于不能定期 级别的治疗建议较少。但是，这不应防碍我们 随诊复查或者控制凝血指标——国际标准化 应用指南来对患者进行处理。 比值（International normalized ratio，INR） （2～3）的患者，抗血小板治疗可以作为替代抗 1 动脉夹层——抗血小板治疗的地位有所提升 凝治