第13章定稿.docVIP

第十三章 感染概论 第一节 病因学 一、患者自身因素 ㈠营养状况 ㈡免疫状态 二、医源性因素 ㈠皮肤准备 ㈡手术室环境 ㈢预防性应用抗生素 第二节 诊断 一、实验室检查 二、影像学检查 三、病原微生物的培养 第三节 治疗 第四节 人类免疫缺陷病毒 一、诊断性试验 二、确诊性试验 三、受HIV感染患者的肌肉骨骼系统综合征 四、危险性和预防 第一节 病因学 对骨科医生来说，骨和关节的感染仍然是一个难以克服的挑战。大多数细菌性感染应用抗生素治疗能够获得很高的成功率，但是，由于骨骼在生理和解剖方面的特殊性，使得抗生素治疗在骨关节感染中未能够取得与大多数细胞感染性疾病同样的成效。尽管菌血症很常见－－－估计在简单的洁牙之后有25％的机会发生菌血症－－－当感染发生时一定还有其它的病因。无论是通过血行传播或通过直接接种，仅仅在骨质上存在细菌不足以造成骨髓炎。Morrissy和Haynes研究了创伤与骨髓炎之间的关系。疾病、营养不良和免疫系统功能异常是导致骨与关节感染的其它因素。如同身体的其它部位一样，骨与关节组织对感染也要产生炎性和免疫反应。当适当数量的病源微生物突破了宿主的自然防御屏障（炎症和免疫反应）并形成感染灶时，就导致了骨髓炎。在感染形成发展过程中，局部骨骼因素也有影响。儿童骨骼干骺端缺乏吞噬细胞可以解释为什么在这一部位容易发生急性血源性骨髓炎。 骨骼脓肿的特殊性表现在它是局限在一个坚固的结构中，很难向周围组织扩展。当感染发展时，脓液通过哈佛氏系统和佛克曼管（Volkmann Cannals）扩散并将骨膜从骨质表面剥离。骨膜下间隙和髓腔内均充满脓液。骨膜下间隙中和髓腔内的脓液共同作用可造成皮质骨的坏死。尽管使用抗生素治疗，这种坏死的皮质骨或死骨上可有细菌继续存活。抗生素或炎性细胞无法到达这一缺血区域，导致骨髓炎药物治疗的失败。 在认识到骨感染这些独特的特征之后，最好的措施就是预防。对于每个患者，骨科医生必须从患者自身因素和医源性因素两个方面考虑感染的危险性。患者自身因素包括营养状况、免疫状态和感染部位的远近。医源性因素包括抗生素的预防性应用、皮肤和伤口的护理、手术环境、手术技术和有潜在感染危险的治疗，如开放性骨折的治疗。简单地说，感染的预防要比治疗容易的多。 一、患者自身因素 ㈠营养状况 患者的营养状况和免疫反应是很重要的。假如患者营养不良或免疫功能不全，不能对感染产生积极的反应，任何治疗的效果也会因此而降低。营养不良对机体的体液和细胞免疫有负面的影响，损害中性粒细胞的趋化性，减少对细菌的清除率，抑制中性粒细胞的杀菌功能，并抑制炎性细胞向病灶的转移和血浆的补体成分。创伤性或感染性患者的基础代谢率由正常的30％上升到55％。体温每升高1℃，机体代谢率可升高13％。在手术前可依据下列指标判断机体的营养状况：（1）人体测量（身高、体重、肱三头肌皮肤皱褶厚度和上臂围），（2）测定血浆蛋白或细胞类型（淋巴细胞），（3）一定的抗原在皮试中引起的抗体反应。Jensen等发现在接受骨科手术的患者中有42％为临床性或亚临床性营养不良。血浆白蛋白水平低于3.4g/dl或淋巴细胞总数少于1500就可诊断为临床性或亚临床性营养不良。所有的数值可通过常规的全血细胞计数（CBC）和SMA24检查获得。他们建议如果患者在择期手术前近期体重减轻约4.5kg（10磅）或者血浆白蛋白水平低于3.4g/dl或者淋巴细胞计数少于1500个/mm3，就要接受营养支持治疗。Rainey-McDonald等应用营养指数来发现需要接受营养治疗的患者。他们使用血浆白蛋白和转铁蛋白作为指标，公式为〔（1.2×血浆白蛋白）＋（0.013×血浆转铁蛋白）〕－6.43，如果所得指数为0或负值，表示患者营养耗竭，处于脓毒症的高危状态。在营养支持治疗中，若胃肠道功能完好可使用肠道营养，若功能不全可用静脉高营养治疗。 ㈡免疫状态 为了对抗感染，机体必须产生炎症反应（WBC）和免疫应答（Ab），从而阻止感染的传播，然后最理想的情况是消灭感染性病原微生物。机体的主要防御机制包括（1）中性粒细胞的反应，（2）体液免疫，（3）细胞介导的免疫反应，（4）网状内皮细胞。这些因素中任何一种产生不足或功能性不全都可使机体易于受到一些特定的条件致病菌的感染。免疫系统的缺陷可以是获得性的或由先天异常引起。机体免疫功能不全并不对所有的条件致病菌都易感。在婴幼儿和老年人中，若中性粒细胞或体液和细胞介导的免疫反应的异常，则容易受到有荚膜细菌的感染；在海洛因瘾君子中，假单胞菌属的感染率较高；对于镰状红细胞性贫血的患者，常见沙门氏菌